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CDS访谈周智广糖尿病分型的诊断思

文章来源：大疱病发布时间:2017-5-7 21:56:15 点击数：次

　——医院周智广教授专访编者按：

正确的诊断与分型是糖尿病合理有效治疗的前提。糖尿病的分型，可以说是既简单又复杂。在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS）上，医院周智广教授针对糖尿病的分型为参会者进行了会前培训讲座，还介绍了其团队开展的中国成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）研究进展及其临床实践。围绕这些话题，《国际糖尿病》记者在会议现场采访了周教授。现整理专家学术观点，以飨读者。

糖尿病分型的诊断思路

世界卫生组织（WHO）以及美国糖尿病协会（ADA）均将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四大类。其中，2型糖尿病人数众多。临床实践中，医生经常仅根据临床特点如起病急缓、肥胖与否、年龄大小来分型，将其他类型糖尿病误诊为2型糖尿病比比皆是。实际上，无论WHO还是ADA，都建议从病因及发病学角度进行分型。因此，诊断糖尿病后进行分型诊断时，要考虑患者是否属于其他特殊类型糖尿病。

　　有些特殊类型糖尿病的病因比较明确，可由肢端肥大症、皮质醇增多症等内分泌疾病引起。另外，还需考虑患者是否存在慢性胰腺疾病、特殊用药（如糖皮质激素）及特殊感染（妊娠期风疹病毒感染及巨细胞病毒感染等）、遗传综合征（21三体综合征、克氏征、Turner综合征等），对特殊类型糖尿病需加以鉴别。

　　当然，有些糖尿病被归类为特殊类型糖尿病，属于单基因突变糖尿病，在临床不易鉴别。例如，有些糖尿病如青少年发病的成人型糖尿病（MODY）及线粒体糖尿病存在遗传性β细胞功能缺陷，容易被误诊。MODY有一些临床综合征表现，如三代都有发病，25岁以前有病例发病，患者通常较瘦。而线粒体基因突变引起的糖尿病，其为母系遗传，常伴耳聋，甚至有线粒体相关神经肌肉病变，患者通常偏瘦。无论线粒体基因突变糖尿病还是MODY，都需进一步通过基因检测找到突变位点，进行糖尿病基因分型。此外，还需鉴别糖尿病是否由自身免疫引起，这类病因比较丰富，有急性起病的，也有缓慢起病的如LADA。

　　总之，在诊断2型糖尿病之前，需鉴别患者是否为妊娠糖尿病，是否为特殊类型糖尿病，并排除自身免疫性糖尿病。从临床角度可能容易仅根据表现诊断2型糖尿病，但从病因及发病学角度则需在排除已知病因前提下才能诊断2型糖尿病。因此，糖尿病的分类看似简单，但从病因及发病学角度来诊断清楚仍比较复杂。

中国LADA研究的最新进展

LADA是一种特殊类型糖尿病，起病缓慢，临床表现易与2型糖尿病混淆。目前，胰岛自身抗体检测对于确诊LADA具有决定性意义。我们通过LADA系列研究发现了中国LADA的流行病学、遗传学、免疫学及临床表现特征。

　　具体来说，中国LADA患病率较高，在看似2型糖尿病患者中，采用胰岛自身抗体筛查有6%~10%可被诊断为LADA。在免疫学方面，采用1种胰岛自身抗体如GADA仅能诊断2/3的LADA患者；有条件情况下，还需通过IA-2A、ZnT8A及IAA等进行LADA筛查。此外，中国LADA患者中胰岛自身抗体GADA高滴度者比例显著低于白种人。进一步分析显示，GADA高滴度LADA患者β细胞功能衰竭速度较快，而低滴度LADA患者前3年的β细胞功能衰竭速度与2型糖尿病无显著差别。有研究显示，GADA高滴度与低滴度LADA在遗传易感基因及炎症细胞因子方面存在差异，故更长时间观察可能会发现GADA低滴度LADA的β细胞功能衰竭速度快于2型糖尿病，但这有待验证。从遗传学角度来看，中国LADA患者与欧美白种人存在差异，高危遗传易感基因HLA-DQA1比例有所不同。

中国LADA系列研究的临床启示

首先，LADA中国系列研究明确了中国人患LADA的易感性较高。从全球角度来看，中国是目前LADA患病人数最多的国家，患病人数已达万，约为美国的3倍。其次，鉴于LADA患者β细胞功能衰竭速度是2型糖尿病患者的3倍，故我们需要　　在治疗方面，中国LADA研究探索并发现在胰岛素基础上加用罗格列酮对胰岛β细胞功能有保护作用，且已得到美国专家的验证；加用DPP-4抑制剂也显现出了β细胞保护作用，其他一些临床数据对此也有所提示。正在进行的在胰岛素基础上加用DPP-4抑制剂的研究中，西格列汀研究取得了初步观察结果，沙格列汀相关研究正在进行中。此外，中国LADA研究还在胰岛素+DPP-4抑制剂治疗基础上，进一步加用具有一定免疫调节作用的维生素D，以探讨能否多靶点调控免疫，从而更好地保护LADA患者的β细胞功能。目前正在进行的LADA中国系列研究有望对LADA治疗进一步验证和揭示。

　　就诊断意义而言，LADA中国研究提示，在临床实践中，对于胰岛β细胞功能衰退较快的看似2型糖尿病的患者应进行胰岛抗体筛查；对于筛查出抗体阳性者，可改变治疗方式，选用有免疫调节作用的药物如噻唑烷二酮及DPP-4抑制剂，从而更好地保护β细胞功能。我们需要注意对上述患者的筛查，从而做到早期发现并决定其治疗方式。就治疗而言，则仍有待进一步开展更多、更深入研究。例如，可从免疫学角度探寻能诊断LADA的新免疫标志物，从遗传学角度探索中国人群与欧美人群的遗传学差异并探寻新的诊断及干预方法。