加速共识更新，共绘糖尿病合并慢性肾脏病

2型糖尿病常合并慢性肾脏病，高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一。因此，良好控制血糖至关重要。口服降糖药是良好控制血糖最常用的降糖药物。为更好的指导相关患者的综合诊疗，中国医师协会于年组织专家制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》，并在年进行修订。

《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识（年版）》（以下简称共识）发表至今已经3年了，口服降糖药在2型糖尿病合并慢性肾脏病（以下简称糖尿病肾病）患者中的应用证据不断丰富，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对糖尿病肾病的口服降糖药应用规范也进行了相应更新，加之同时陆续有新的口服降糖药上市。为此，中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织王卫庆教授、朱大龙教授、邹大进教授、包玉倩教授等二十余位知名专家对原有共识进行更新完善，并于年7月13日在青岛启动此次共识修订项目，深入讨论和交流共识修订的具体实施和操作。

图共识修订启动会与会专家合影

01

新证据层出不穷，推动共识与时俱进

最近几年，新型药物不断上市，二肽基肽酶抑制剂类药物不断丰富，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等药物接连上市，不断推动中国糖尿病诊疗尤其是糖尿病肾病治疗领域的发展。作为经典降糖药物的磺脲类药物也在不断丰富基础和临床研究，既往使用的降糖药组合如何在慢性肾脏病（CKD）的临床场景中应用，达到更好的疗效和安全性，也是值得去从新进展整合的内容。而药物的推荐理应引入相应的基础与临床研究，便于临床医生，尤其是基层医生去理解药物降低蛋白尿的基础及应用。糖尿病肾病领域，近几年累积了大量的新证据，共识的更新修订势在必行。

02

聚焦启动会，抢先了解共识更新要点

一、2型糖尿病合并慢性肾脏病的流行病学及诊断

1.糖尿病抢占我国慢性肾脏病主要原因的「C位」

医院进行的一项研究共纳入-医院的万患者，采用疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）选取糖尿病肾病和肾小球肾炎慢性肾脏病患者，研究CKD的主要原因，并将结果发表在《NEJM》上，结果显示，随着糖尿病发生率的增加，糖尿病的流行率高于肾小球肾炎导致的慢性肾脏病，已成为我国CKD的主要原因。

2.不可小觑的评估——尿白蛋白及eGFR

放眼国际，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指出，蛋白尿和eGFR均与全因死亡、CVD死亡及肾脏预后密切相关，其年的指南推荐联合采用肾小球滤过率（GFR）和蛋白尿对CKD进行分期；年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病指南，对包含蛋白尿的CKD分期系统进行了推荐，并指出其与心血管疾病和CKD进展的关系更为密切。同时，年版中国2型糖尿病防治指南（以下简称中国糖尿病指南）推荐：

1）每年至少检测1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）；

2）推荐随机尿测定UACR；

3）新增KDIGO包含蛋白尿的CKD分期系统的描述。

二、2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗

1.用药原则

年发表在《NEJM》上的一项研究指出，中国合并CKD患者中，以尿白蛋白轻度升高且肾功能正常者最为多见，占60.5%。这提示中国合并CKD患者应优先选择改善尿白蛋白水平的降糖药。《中国2型糖尿病防治指南》指出，肾功能不全患者可优选肾脏排泄少的降糖药物。可见，糖尿病肾病用药应从患者蛋白尿水平、胃功能程度等因素个体化选择降糖药。

2.日新月异，SGLT-2抑制剂崭露头角

SGLT-2抑制剂主要作用与肾脏近端钠-葡萄糖转运体2，通过抑制这些转运体，防止葡萄糖在肾脏内重新收，并诱导尿液中葡萄糖的排泄，常见药物及应用见表1。

表1不同SGLT-2抑制剂的使用

3.经久不衰，细数格列喹酮在糖尿病肾病的应用优势

一项基础研究通过在糖尿病肾病GK（Goto-Kakizaki）大鼠腹腔中植入含格列喹酮的微量渗透泵，发现格列喹酮能抑制蛋白激酶C（PKC）活性，提高蛋白激酶A（PKA）活性，有效逆转肾小球基底膜（GBM）弥散性增厚，改善足细胞的形态和分布，有效减少尿白蛋白排泄。研究还发现，格列喹酮可以呈剂量依赖性促进肾小管对尿蛋白的重吸收，增加尿蛋白的重吸收。此外，格列喹酮能够有效降低糖尿病肾病模型的尿蛋白水平，延缓糖尿病肾病进展。

基础研究结果为格列喹酮预防和治疗糖尿病肾病的设想提供了支持性证据，对这一设想起到佐证作用的临床试验也在深入研究中。一项对比格列喹酮与胰岛素治疗糖尿病肾病的疗效研究发现：

1）格列喹酮起效迅速，持续降低UACR

用药4周后，与治疗前相比，格列喹酮有效降低UACR水平；用药12周后，格列喹酮仍能维持显著降低UACR趋势，详见图1。如图2所示，与胰岛素相比，格列喹酮治疗24周降低糖尿病肾病患者UACR更显著，UACR有效下降率（下降≥25%）达96.7%，显著高于胰岛素组的70%。

图1两组患者UACR变化曲线

图2两组患者治疗前后URAR变化情况

2）格列喹酮显著降低β2-MG

如图3所示，与胰岛素相比，格列喹酮治疗24周降低糖尿病肾病患者尿β2-微球蛋白（β2-MG）更显著。

图3两组患者治疗前后β2-MG的变化情况

临床研究提示，格列喹酮或拥有独立于降糖之外的肾脏保护机制。为此，年欧洲肾脏最佳临床实践（ERBP）指南推荐，糖尿病合并CKD患者，全称均可使用格列喹酮且无需调整剂量。年中国指南也推荐，肾功能轻度不全的患者，宜选用格列喹酮。

小结

与会专家对新共识的更新均抱有积极态度，并对更新点进行了热烈的讨论，一致认为，应选用具有权威性的新证据对年版的共识进行更新修订，内容全面涵盖所有口服降糖药，通过基础研究及临床研究加深临床医生，尤其是基层医生对糖尿病肾病中口服降糖药应用的认识，以更好地指导临床。

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长按







































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