糖尿病患者什么时候启用胰岛素方案怎么选

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1什么时候开启胰岛素治疗？国外启用胰岛素治疗比较积极AACE/ACE指南推荐：单药治疗不达标后即可考虑起始基础胰岛素治疗。我国教科书和指南则推荐以下情况开启（1）T1DM。（2）新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者。（3）T2DMβ细胞功能明显减退者、T2DM控制饮食和运动治疗、口服降糖药后血糖仍然控制不达标的患者。（4）新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者。（5）各种严重的糖尿病急性或慢性并发症，如高渗性昏迷和糖尿病酮症酸中毒。（6）合并严重感染创伤、大手术、脑卒中、严重肝、肾功能不全、妊娠期糖尿病。（7）某些特殊类型糖尿病。2胰岛素起始治疗方案如何选择？

1个病例

主诉：口干、多饮、多尿三个月，颈后皮肤红肿5天。56岁，男性，三个月前，口干伴多尿、体重逐渐下降；1周前，颈后皮肤红肿、疼痛面积逐渐扩大；社康中心测空腹血糖16mmol/L。既往高血压，血压控制尚可，母亲有糖尿病。查体：体重70kg，BMI27kg/m2，颈后皮肤大片红肿热痛，约10*12cm。辅助检查：空腹16.5mmol/L，餐后2小时：23mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（-），HBA1c10.2%，WBC13.5*10?/L，NE78%，肝肾功能正常。

带你分析

患者为中老年男性，典型糖尿病症状加上随机血糖≥11.1mmol/L，2型糖尿病诊断成立。糖尿病合并皮肤感染，HBA1c9%，T2DM伴有明显高血糖，属于需要开启胰岛素治疗的第4种情况。

方案选择

综合国内外指南，胰岛素的起始治疗方案只有三个：A、基础胰岛素qd。B、预混胰岛素qd/bid。C、基础胰岛素qd+餐时胰岛素。图源：彭菲点开看大图

个性化定制

患者血糖较高合并感染、HBA1c9%，但没有严重糖代谢紊乱，可选择基础+餐时胰岛素的治疗方案1。考虑到患者以空腹血糖升高为主，且没有二甲双胍使用禁忌症，遂加用二甲双胍片?。

设置初始剂量

初始剂量按0.3~0.8U/Kg（参考文献?），一般按0.5U/Kg开始给。患者的胰岛素用量为：「70kg*0.5U/kg=35U/天」，其中基础胰岛素占40%~50%，其余为餐时胰岛素。降糖方案：基础胰岛素「14u」，餐时胰岛素「7u~7u~7u」，二甲双胍片「0.5g，tid」。

分析调整剂量

血糖和症状监测（1）三餐血糖情况：主要是早餐前后血糖变化绝对值比较大，而中餐和晚餐前后血糖比较平稳。第4天将胰岛素方案调整为：基础胰岛素「14u」，餐时胰岛素「8u~6u~6u」。血糖和症状监测（2）治疗期间未发生低血糖。

一点心得

糖尿病的治疗是一个长期的过程，个体化胰岛素治疗方案的选择需要综合考虑患者的病情、患者的经济能力和依从性，帮助患者拥有健康人生。

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参考文献：

[1]中国住院患者血糖管理专家共识，中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中国住院患者血糖管理专家组-中华内分泌代谢杂志，年1月第33卷第1期：1-10页。

[2]GlobalGuidelineforType2Diabetes-INTERNATIONALDIABETESFEDERATION,ClinicalGuidelinesTaskForce。

[3]中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（年版），中国老年医学学会老年内分泌代谢分会、国家老年疾病临床医学研究中心（医院）、中国老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组-中华内科杂志，年9月第57卷第9期：-页。

[4]ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes,.AConsensusReportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).DiabetesCare.Oct4。

[5]中国2型糖尿病防治指南（年版），中华医学会糖尿病学分会-中华内分泌代谢杂志，年1月第10卷第1期：4-67页。

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彭菲、吴文杰投稿

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