2型糖尿病20糖尿病性下肢血管病变

下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。

与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。

其主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD)。

LEAD的患病率随年龄的增大而增加，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生LEAD的危险性增加2倍。

依据调查方法和调查对象的不同，LEAD的患病率报道不一。

在我国，多次大样本的调查显示，根据踝肱指数（ABI)检查结果判断，50岁以上合并至少一种心血管危险因素的糖尿病患者中，五分之一左右的患者合并LEAD。

LEAD与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病常同时存在，故LEAD对冠状动脉疾病和脑血管疾病有提示价值。

LEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者的心血管事件的风险性明显增加，死亡率更高。

LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。

ABI越低，预后越差，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差。

LEAD的筛查

对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。

伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。

对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估。具体筛查路径见图6。

LEAD的诊断

（1）如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD；

（2）运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%~20%，应该诊断LEAD；

（3）如果患者静息ABI0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，应该诊断严重肢体缺血(CLI)。

LEAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaines分期，见表15。

LEAD的预防及治疗

LEAD的治疗目的包括预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性玻行患者的功能状态。

需要强调的是，由于多数有LEAD的糖尿病患者往往合并周围神经病变，这些患者常缺乏LEAD的临床症状，因此，医务人员对糖尿病患者常规进行LEAD筛查至关重要。

糖尿病性LEAD的预防

（1）糖尿病患者教育可以预防LEAD发生；

对于LEAD患者，可以改善患者的下肢运动功能，改善患者的身体状况创；简要的心理干预可以改善患者的步行行为，增加无痛性行走距离，提高患者的生活质量。

（2）糖尿病性LEAD的一级预防：

筛查糖尿病性LEAD的高危因素，早期干预，即纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂。有助于防止或延缓LEAD的发生。

年龄50岁以上的糖尿病患者，尤其是合并多种心血管危险因素者，都应该口服阿司匹林以预防心血管事件。

对于阿司匹林过敏者或合并有溃疡者，可服用氯吡格雷。

（3）糖尿病性LEAD的二级预防：

对于有症状的LEAD患者，在一级预防的基础上，指导患者运动康复锻炼，时间至少持续3~6个月B2]以及给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、ACEI及血管扩张药物治疗，可以改善患者的下肢运动功能。

对于间歇性跋行患者尚需使用血管扩张药物。目前所用的血管扩张药主要有脂微球包裹前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。

（4)糖尿病性LEAD的三级预防：

主要针对慢性严重肢体缺血患者，即临床上表现为静息痛或缺血性溃疡，Fontaines分期在3期以上与Rutherfords分类在Ⅱ级3类以上者。由于严重肢体缺血患者血管重建术后3年累积截肢或死亡率高达48.8%，远高于间歇性跋行患者（12.9%），因此其治疗的最终目的是减轻缺血引起的疼痛、促进溃疡愈合、避免因肢体坏死而导致的截肢、提高生活质量。

在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗，可大大降低截肢率，改善生活质量。

外科手术治疗包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术等。血管腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前LEAD的首选治疗方法。

特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的LEAD患者。

当出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，则考虑行截肢手术。

LEAD的三级预防要求临床多学科协作，即首先由糖尿病专科医师评估患者全身状况，做到尽可能地降低心血管并发症的发生；

同时评估其血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗条件，血管外科和血管腔内介人治疗医师一起讨论手术方式，做出术中和术后发生心血管事件的抢救预案，并且在手术成功后给予随访及药物调整。

只有这样，才能最大限度地改善糖尿病性LEAD患者的血循环重建，减少截肢和死亡。

LEAD三级预防的治疗流程见图7。