学无止ldquo净rdquoNo

　白癜风能治愈吗 http://m.39.net/pf/a_4793212.html
透析行业正在经历重要的变革，旨在降低治疗成本并将更多的患者转移到家庭护理模式。医疗机构也面临监管的不确定性，比如加利福尼亚州已实施了最新法规以限制某些患者的报销比例，而其他州也已考虑采取类似措施。本文提供了透析行业的背景，及分析行业中发生的变化，希望投资者们能够意识到这一变化。

本文来源于HealthCareAppraisers,Inc.

由小净透析医学中心进行翻译整理

介绍透析诊所和肾内科为患有肾脏疾病的患者提供治疗。自年代以来，美国的慢性肾脏病（CKD）患病率一直在上升。CKD的主要原因包括糖尿病、高血压、多囊肾、长期自身免疫性疾病和尿路阻塞等。该疾病的特征可以分为五个阶段，如果及早发现，可以对其进行治疗以降低疾病的发展速度。但是，一旦患者失去大量的肾功能，功能丧失通常是不可逆的。图1展示了年至年CKD的患病率，以MedicareCKD患者的人数来衡量。[1]CKD患者每年平均增长约10％，而美国人口每年增长约1％。

当患者丧失大部分肾脏功能时，该疾病的最后阶段称为末期肾脏疾病（“ESRD”）。一旦发生这种情况，患者必须接受肾脏移植或接受定期透析治疗。透析治疗有两种形式：可以在透析诊所或在家中进行的血液透析（“HD”）和通常在家中进行的腹膜透析（“PD”）。最常见的治疗选择是在透析中心进行HD治疗，需要每周在透析中心进行大约3次治疗，每次治疗持续3到4个小时。

根据《美国肾脏数据系统年度数据报告》，年美国有,例ESRD病例。ESRD病例数继续以每年约20,例的速度增长。图2跟踪了年至年ESRD的患病率（以医疗保险ESRD患者的人数来衡量）。[2]

与美国ESRD的增加相一致，近几十年来，透析诊所和透析中心一直在稳定增长。现在，美国有多家透析诊所。图3显示了截至年1月美国主要透析服务提供商拥有的透析诊所的数量，市场份额集中在两个最大的提供商之间。市场参与者

达维塔

DaVita是美国最大的肾脏透析服务和相关实验室服务提供商之一。该公司成立于年，前身为医疗门诊护理公司，并于年被DLJ商业银行合作伙伴收购。2年，公司更名为DaVita。直到最近，DaVita仍由两个主要部门组成：DaVita肾脏保健和DaVita医疗组。DaVita肾脏保健提供透析和相关实验室服务。DaVita医疗组于年6月被出售给联合健康集团的门诊部。

DaVita在美国拥有或管理大约个门诊透析中心，并在大约家医院提供急性住院透析服务。根据所服务患者的数量，DaVita在美国拥有约37％的市场份额。年，DaVita通过收购和新建项目向其投资组合增加了家中心。DaVita的大部分透析服务在其门诊血液透析中心提供。图4总结了按方式将DaVita的透析服务收入[4]。

FRESENIUS医疗

费森尤斯医疗公司成立于年，当时费森尤斯股份有限公司将其透析业务与国家医疗保健公司合并成立费森尤斯医疗保健公司。费森尤斯医疗保健公司是全球最大的透析公司，根据报告的收入和所服务的患者人数而定，其全球总部位于德国巴特洪堡市，其总部位于马萨诸塞州沃尔瑟姆。除提供透析服务外，费森尤斯医疗保健公司还开发和制造用于透析诊所的全套透析设备。

费森尤斯医疗保健公司在全球拥有或管理大约3,个门诊透析中心，为大约,名透析患者提供服务。年，费森尤斯医疗保健公司在北美治疗了大部分患者（61％）。根据所服务患者的数量，费森尤斯医疗保健公司在美国拥有大约38％的市场份额。图5按模式列出了费森尤斯医疗集团的全球透析服务收入[5]。

美国肾脏协会

AmericanRenalAssociates（“ARA”）是美国一家大型透析服务提供商，专注于与肾脏病医生的合资企业（“JV”）。ARA与大约个肾脏病专家合作伙伴拥有并经营着多个透析诊所，在27个州和哥伦比亚特区为大约名患者提供治疗。ARA通过新建透析诊所以及通过并购获得了增长，从年到年，公司每年开设13家或更多的新建透析诊所。这种诊所的增长帮助ARA以每年复合增长率的速度增长了治疗量，年至年的复合年增长率为10.3％。[6]

其他团体和新加入者

除了上面讨论的公开交易的运营商之外，美国几乎没有其他主要的透析提供商。美国肾脏护理和透析诊所分别拥有多个门诊透析中心。其余市场由运营少于个透析门诊设施的医疗服务提供者组成。图6和图7概述了美国三大上市透析服务提供商的两个主要财务趋势。[7]

汇款动态

年，医疗保险扩大了覆盖范围，将慢性肾脏衰竭患者的保险范围扩大到所有年龄的患者。对于透析患者，医疗保险承担了透析治疗的费用，例如透析诊所，家庭透析和PD。付款通过两个计划进行管理，MedicareA部分和MedicareB部分。多数需要透析治疗的患者将有资格获得医疗保险计划并拥有两项医疗保险计划。[8]鉴于医疗保险对ESRD的全面覆盖，医疗服务提供者必须遵守严格的法律和《反回扣法规》，并且在进行安排或交易时必须谨记这些问题。

对于大多数拥有私人医疗保险的患者，在透析治疗的前30个月中，私人支付者是主要付款人。在30个月协调期之后，医疗保险成为主要付款人。医疗保险覆盖了透析治疗费用的80％，其余费用由私人付款人和患者自付费用承担。[9]

私人付款人和政府付款人之间偿还率差异很大。一项由美国加州大学洛杉矶分校的研究人员发表在《美国医学会杂志》上的研究发现，私人付款人每次治疗的平均报销率为美元，而政府付款人每次治疗的报销率为美元。尽管这项研究是针对DaVita公司，但政府和私人报销费率之间的差异在整个行业中都存在，并导致了透析诊所的监管和政治反弹（将在后面的部分中进一步讨论）。

与此相关的是，整个医疗保健系统正在从按服务付费向基于价值型治疗转变，这也对透析行业产生了影响。尽管目前透析诊所从政府付款人那里收取的服务费价格有少量调整，但CMS近年来促进了新的付款模式，特朗普政府引入了旨在推动更多透析的新法规进入家庭环境并减少与为ESRD患者提供透析服务相关的成本。最近一项与《21世纪治愈法案》相关的提案将使ESRD患者能够从年开始参加医疗保险优势计划，这反映出了医疗保险优势和管理型治疗的持续增长。

全面的ESRD治疗模型

在年，CMS创建了综合ESRD护理（CEC）模型作为替代支付模型，该模型为透析设施，肾脏病医生和其他医疗保险提供者提供了财务激励措施，以协调对医疗保险ESRD受益人的护理。在CEC模式下，已经形成了一个称为ESRD无缝治疗组织（ESCO）的负责任治疗组织，用于治疗ESRD医疗保险受益人。ESCO是包括肾脏病医生和透析诊所在内的医疗保健提供者团体与位于相邻地理区域的供应商之间的合作伙伴关系，旨在协调医疗保健并减少ESRD患者的人均支出。在ESCO付款模式下，相对于CMS创建的基准，参与者分担了储蓄或损失。[10]根据LewinGroup的分析，在CEC模式实施的头两年，减少了万美元的医疗保险支出，尽管向参与者分担的储蓄支出超过了减少的支出，并导致CMS在短期内从计划中产生净损失。

在前两次的参与中，费森尤斯占了ESCO设施的72%，DAVITA占了参与设施的16%。LewinGroup称，虽然ESCO的总体结果喜忧参半，一些供应商报告了积极的业绩，但费森尤斯在几次投资者电话会议上公开讨论了有关与供应商保持一致和基准设定的问题，导致结果低于其预期。费森尤斯还表示，ESCO遇到的问题将决定是否以及在多大程度上参与推进美国肾脏健康倡议中的自愿模式。DaVita还公开讨论了对模型的某些保留意见。

倡导美国肾脏健康计划

年7月10日，特朗普总统签署了一项行政命令，启动了``推进美国肾脏健康计划。该计划概述了几个目标，包括改善肾脏移植的机会，将更多患者转移到家庭透析治疗，鼓励开发人工肾以及改变肾脏疾病治疗的报销方式。特别是，该计划创建了五种新的支付模式，其中一种是强制性的，其中四种是自愿性的。强制性付款模式是ESRD治疗选择模式，对参与家庭透析和透析服务的提供者的补偿强制性调整，强制性模式旨在增加以家庭为基础的治疗，并鼓励提供者对患者进行治疗选择的教育。[12]自愿付款模式属于新的“肾脏治疗选择”模式，建立在CEC模式的基础上。这四种模式涉及提供者承担的风险级别不同，各种模型仅适用于某些类型的提供者（例如，医院，透析诊所）。新的付款模式预计将从年到年运行，CMS可以选择将该模式延长最多两年。如本文所述，提供商参与这些模型的程度可能取决于他们过去对CEC模型的经验，对于某些提供商而言，这是好坏参半。

新计划的目的之一是使更多的患者转向家庭透析。近年来，家庭透析治疗是透析行业的一个趋势。图8概述了前10名最大的医疗服务提供者中PD和家庭透析患者的增长。[13]技术的进步以及对将治疗方法转向降低成本环境的持续重视将有助于这种趋势继续下去。远程医疗报销的变化也应有助于向以家庭为基础的透析治疗的转变。医疗保险的地点医院或基于CAH的肾脏透析中心的ESRD服务。肾脏透析诊所和家庭现在也有资格获得与ESRD相关的服务的报销，并且也不受远距离要求的限制。

监管注意事项如前所述，透析诊所从私人保险公司获得的报销率明显高于政府支付者。有人认为，这激励了透析诊所以私人保险患者为目标，并促成了慈善保费援助等其他有争议的做法。为了应对这些争议，加利福尼亚州在年的选举中引入了第8号提案，以限制透析服务提供商获得的利润。尽管这项措施最终失败了，但透析行业花费了1亿多美元反对这项立法。[14]年10月13日，加利福尼亚州州长GavinNewsom签署了AB法案。这项法律将接受慈善保险费支持的患者的报销率降低到医疗保险水平，并要求医疗计划代表患者接受慈善机构的保费支付。诸如DaVita和FreseniusMedicalCare之类的大型透析服务提供者对该法律提出了批评。他们认为，这破坏了患者的治疗目标，从长远来看，这将给患者带来更糟糕的结果。类似的措施也将在其他州投票抉择，这对透析服务提供商的财务产生了迫在眉睫的监管影响。[15]某些交易还附带有额外的反垄断监管审查，如以下各节所述。交易活动

主要交易

诸如达维塔（DaVita）和费森尤斯（Fresenius）之类的主要透析提供商通过私人收购和从头扩张项目来扩大其市场份额。这些交易是私有的，详细信息不会公开。但是，由于DaVita和Fresenius的主导地位提高了商业报销率，因此市场整合对患者人数和该行业的其他利益相关者产生了重大影响。

最近的大笔交易包括DaVita收购RenalVentures[16]（38个诊所）和PurityDialysis（10个诊所）。联邦贸易委员会要求DaVita在RenalVentures交易中剥离几家诊所，这突显了监管机构对市场集中度的担忧。此外，最近在一项管理层牵头的交易中收购了USRenalCare，Inc.，其中包括一群私募股权购买者。除了收购诊所以外，费森尤斯医疗保健公司还于年收购了NxStageMedical。NxStage主要开发，生产和销售用于家庭透析和重症监护的医疗设备。此次收购将使费森尤斯能够利用其制造、供应链和营销能力，打入国内透析市场，并在行业走向为ESRD和CKD患者提供全面透析护理的廉价选择之际，对自身进行战略定位。

并购展望

透析行业的并购前景将受到多种因素的影响，其中包括私人股本投资者的存在以及大型运营商对新开诊所增长的需求。根据达维塔（DaVita）在最近的季度电话会议上发表的评论，该公司认为ESRD患者的增长速度可能正在放缓，并且该公司还表达了对加州近期监管行动以及总体报销率的担忧。出于这些担忧，DaVita表示将放慢对某些市场的投资。更广泛地说，大型运营商表示新开诊所投资资本回报率往往高于收购诊所的回报率。尽管有一些私人股本投资者活跃在市场上（如先前提到的一些大型交易所证明），但与许多其他医学专科相比，总体而言，透析行为较少。考虑到与报销和监管环境相关的持续风险，我们认为私人股本投资者将继续专注于其他专业的医师群体，而透析领域的交易活动将继续由大型运营商决定。

估值方法

评估透析诊所时，应同时考虑三种评估企业和企业权益的标准方法：收益，市场和成本方法。

收益法：收益法通常试图量化企业，企业权益或资产所有者预期带来的未来经济利益。收益法使用的两种方法是多期现金流量折现法和单期资本化法。当使用收益法对透析诊所进行估值时，评估人员将近期表现进行标准化，预测透析诊所的未来财务绩效，并以风险调整后的收益率对预期产生的现金流量进行折现。重要的考虑因素包括主要服务区域的社会经济特征，诊所和诊所服务区域的付款人组合，对政府报销率的预期（例如，参与替代付款模式（例如ESCO），诊所员工的情况以及主要服务区域的竞争动态，因为这些都会影响诊所的盈利能力。评估人员可以使用可公开获得的USRD数据库估算服务区域的确切大小。图9显示了科罗拉多州ESRD患者最多的县。

市场方法：市场法试图通过参考类似诊所在封闭交易中支付的估值倍数，以及通过提供与透析诊所类似的服务而产生业务的上市运营商的估值倍数，来量化透析诊所的价值。截至年12月31日，DaVita，Fresenius和ARA的估值倍数如图10所示。财务信息（包括分析师对远期收入和税息折旧及摊销前利润的估计）是从S＆PCapitalIQ获得的。

在应用市场方法时，重要的是要了解实体与可用市场数据的可比性。多种因素（包括收入方法部分中讨论的许多因素）可能会影响评估师决定采用高于或低于市场数据所示的估值倍数。此外，与上市公司相比，重要的是要考虑对规模，范围和地域多样性的调整，这可能导致上市公司的估值倍数高于独立运营商。

成本法：成本方法通过估算投资者重建透析诊所而产生的成本来确定透析诊所的价值，该透析诊所提供的收益水平与被评估诊所相同。评估中可能考虑的成本包括设施费用，医疗设备（如透析单元和水处理系统[17]），其他固定资产，与雇用工作人员相关费用，以及与获得合法经营诊所所需的必要许可证和认证的相关费用。在某些国家中可以考虑的一种此类成本是需要证明（“CON”）。CON法律是指只有通过需求分析论证确定了社区对服务的“需求”后，才能使某些项目或投资向前推进的法规。缺点是耗时又费钱，并且可能对无形资产的所有者构成重大价值。

图11总结了哪些州具有适用于透析提供者的CON法则。成本法通常代表诊所的底价，在评估无利可图的诊所或新办/成立诊所时可以考虑采用成本法。

展望与总结

有很多因素影响透析诊所的前景。CKD和ESRD患病率的持续增长为大型运营商提供了扩大其覆盖范围的机会，许多肾脏疾病的主要指标（例如糖尿病）都指出这一趋势的延续。达维塔（DaVita）和费森尤斯（Fresenius）已引导投资者预期年收入将实现正增长，而股票研究分析师预测，未来几年两家公司的收入均将实现正增长[18]。虽然治疗量的增长可能会持续，但在未来几年中，治疗所提供的环境和报销方式很可能会发生变化。在CEC和肾脏治疗选择模式的领导下，向基于价值的护理和风险分担安排的转变是CMS的重点。为了有效地参与这些模型，提供者将需要投资于技术和人员，例如护理协调员，这可能会给利润率带来短期压力。政府还致力于通过提供家庭透析来降低成本，我们希望这种趋势将持续下去，大型运营商正在为此做好准备。

此外，类似于加利福尼亚州的法规旨在解决偿还率差异和公众对超额利润的看法，在其他州也可能变得越来越普遍。[19]

从估值的角度来看，上市公司的估值倍数在过去几年中一直保持一致，如图12所示。我们认为，估值倍数可能会在短期内保持一致，因为行业增长和技术发展带来的潜在利益将与报销和监管风险权衡。

本文原文参考文献/网址：[1]美国肾脏数据系统年年度报告，CKD_Ref_B_Prevalence_，最新访问时间为年2月4日，网址：

转载请注明：http://www.laobao88.com/bzbk/93682.html