创伤递升式分阶段治疗重症急性胰腺炎的临床

创伤递升式分阶段治疗重症急性胰腺炎的临床实践与思考

　孙备　冀亮

　引用本文：孙备，冀亮．创伤递升式分阶段治疗重症急性胰腺炎的临床实践与思考．中华外科杂志，，53（9）：-．

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）的发病率占急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）的15%～20%，是一种病情凶险、治疗棘手的急腹症，病死率可达30%［1］。SAP自然病程中呈现两个死亡高峰：早期（发病后2周内）以全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）和器官衰竭（organfailure，OF）为特点，也称之为急性反应期；后期（发病4周以后）则以感染性并发症为特点，也称之为感染期［2］。在过去的20年间，随着重症医学及相关学科的迅猛发展，直接死于急性反应期的SAP患者已明显减少；而感染期病死率的居高不下则是目前SAP总体治疗效果欠佳的罪魁祸首，也是亟需努力攻克的临床难题［3］。随着对SAP病理生理学研究的不断深入及大量循证医学证据的不断涌现，SAP的诊治日趋合理化、规范化，来自不同组织或机构的诊治指南也日渐统一［1-2，4-5］。外科治疗SAP的地位与价值主要体现在感染期，即对感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）的治疗中，强调微创化、损伤控制的创伤递升式分阶段干预理念已获得大多数指南性文件的肯定与推崇［6-8］。

一、创伤递升式分阶段治疗SAP理念的提出及其不同形式

外科治疗SAP始于年Watts报道的1例全腺切除术，其后在“坏死即手术”的错误观念影响下，SAP的手术时机越来越早，切除范围越来越大，随之而来的是术后并发症发生率（34%～95%）和病死率（11%～39%）的陡增，以及晚期不同程度的胰腺内、外分泌功能不足［9］。最为经典的案例是年由Mier等［10］报道的一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）的提前终止，其原因是相对于晚期手术组（发病12d后）27%的病死率，早期手术组（发病3d内）的病死率已达58%。此后，早期坏死组织清除术被完全摒弃，而且外科干预在SAP治疗中的地位也遭到质疑，以致一些具备外科指征的患者常在犹豫不决中错过了最佳干预时机。在经历了如此“肯定-否定-否定之否定”的过程后，外科干预在SAP治疗中的地位得以重新确立，也进一步引发了有关外科干预SAP指征、时机及方式的大讨论。

随着微创外科的逐渐兴起及其相应技术、硬件支持的不断完善，荷兰急性胰腺炎研究小组最先于年在国际上提出了分步序贯法（step-upapproach）治疗SAP的设想并开展了一项多中心的RCT试验（PANTER试验）［11］，旨在比较分步序贯法和直接开腹法治疗IPN效果的区别。此项临床试验的结果于年公布：无论是术后短期效果（并发症发生率及新发OF发生率），还是长期预后（新发糖尿病发生率及切口疝发生率），分步序贯法均显示出明显优势［12］。这一高质量循证医学结果的公布，立即在学科内引发了跨时代的轰动效应，特别是为外科干预SAP指征、时机及方式的探索提供了新的思路。

国内方面，我们在年最先提出了创伤递升式分阶段治疗SAP的理念并付诸临床实践：对于确诊或疑似IPN患者，先行超声引导下的腹膜后入路经皮穿刺置管引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD），必要时多根多处引流并定期冲洗；若效果不佳，则进一步自PCD穿刺点做小切口，沿穿刺管逐层扩创、逆行进入病灶部位，行坏死组织清除术；若效果仍不理想，则果断经腹或腹膜后行开放性手术，循序渐进、创伤递升［13-15］。随后本单位例SAP患者的研究结果显示，创伤递升式分阶段治疗组患者术后总体并发症发生率、住院时间及住院费用均明显低于直接开腹组［16］。

由于各单位医疗资源状况及自身特长、偏好的不同，创伤递升式分阶段治疗SAP可表现为不同的形式与组合：第一阶段，主要包括CT或超声引导下的PCD，或内镜下经胃或十二指肠的内引流；第二阶段，主要包括内镜（胆道镜或肾镜）下腹膜后入路小切口坏死组织清除术、视频辅助下腹膜后入路坏死组织清除术、内镜下经胃或十二指肠的坏死组织清除术；第三阶段，各型开放手术。

二、创伤递升式分阶段治疗SAP的作用及临床意义

第一，创伤递升式分阶段治疗SAP的开展可使一部分患者无需手术即可获得临床治愈。据报道，单纯PCD可有效逆转62.5%的脓毒症及36.6%的OF，使25%～55%的IPN患者免于手术［12，17-18］。目前，PCD技术成熟、简便易行，可在95%的IPN患者中开展，不失为创伤递升式分阶段治疗SAP第一阶段的首选干预方式。

第二，PCD可被视为过渡性干预方式，通过持续的通畅引流以缓解病情，将手术时机适当延迟。目前认为，IPN外科治疗的最佳时机为发病后4周左右［1-2，4-5］。PCD在创伤递升式分阶段治疗SAP过程中的过渡性作用及临床意义可归纳为如下几点：（1）手术时机的适当延迟为病灶的充分液化、局限及其外周纤维包裹的充分形成争取了时间，促使病灶有望经一次手术即可解决。（2）避免了早期手术带来的相关不良后果，如出血、肠穿孔、胰瘘、胰腺功能不足等。（3）以微创的方式，既缓解病情，又避免早期手术的“二次打击”，提高了SAP患者对后续手术治疗的耐受性。（4）为第二阶段外科干预提供“路标”，即“顺藤摸瓜法”行坏死组织清除术可通过经穿刺点作小切口，并沿置管路径逐层扩创，逆行进入病灶部位实施。（5）改变了以往“IPN一经确诊即手术治疗”的观念，提示只要有效控制感染、通畅引流即可实现对病情的有效控制，为今后进一步深入探讨IPN发生、发展的机制提供了相应的临床线索。目前认为，外科治疗IPN的目的不是完全、彻底地清除坏死组织，而应是充分引流感染［19］，并依靠机体自身的创伤修复机制及免疫应答机制实现对病情的有效控制及逆转。

第三，临床实践证明，创伤递升式分阶段治疗SAP在降低术后并发症发生率、缩短住院时间、节省住院费用等方面均显现出明显优势［12，16］，具有较高的卫生经济学价值。以美国为例，每年约有例新发AP患者就诊，其中约5%的患者进展为IPN，若选用分步序贯法进行干预，则可为政府节省约1.85亿美元的医疗开支［12］。

第四，创伤递升式分阶段干预理念体现了目前SAP治疗的总体趋势：以微创化为核心，多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）治疗为依托，循序渐进、创伤递升、分阶段的治疗SAP［20］。在此特别强调MDT治疗的重要性，因对于SAP复杂多变的病情，仅靠个人或单一科室的单打独斗已不能完全胜任，组建由胰腺外科、消化内科、放射介入科、内镜介入科、ICU等组成的MDT，充分发挥“学科有特色、专家有特长”的优势，取长补短，有针对性地拟定个体化的治疗方案，才能充分展现创伤递升式分阶段治疗SAP的临床优势。

第五，创伤递升式分阶段干预理念与IPN治疗的“3D（Delay、Drain、Debride）”原则交相呼应：IPN的外科干预时机应相对延迟至发病后4周左右；外科干预方式以引流为主；若引流效果不佳，则干预方式应升级为感染性坏死组织清除术［21］。辩证地说，创伤递升式分阶段干预理念是“3D”原则的具体表现，而“3D”原则则是创伤递升式分阶段干预理念的精髓所在。

三、现阶段创伤递升式分阶段治疗SAP过程中应注意的问题及对未来的展望

第一，过分或一味追求微创化，没有准确把握手术的时机与指征，最终导致患者病程迁延、预后不佳。由此引发的是对所谓“PCD后效果不佳”需要进一步量化评估的思考与探索，即哪些临床指标可预测外科手术的必要性，其阈值又该如何界定，以及何时实施外科手术等。目前针对这些问题，我们还停留在主观的经验性判断上，亟需相关的循证医学证据支持与校正［22］。Babu等［18］在这一问题上做出了初步尝试：PCD后1周内脓毒症逆转、PCD时APACHEⅡ评分、发病后1周内出现OF是预测外科手术必要性的早期独立因素。最近，荷兰急性胰腺炎研究小组通过一项析因分析得出：男性、多器官功能衰竭、CT检查示大面积胰腺坏死及坏死聚集区呈多重密度改变均是提示单纯PCD不能完全有效控制病情的独立预测因素［23］，其优势在于，PCD前即可实现对外科手术必要性的有效评估，并以此指导相关临床决策的制定与实施。

第二，外科干预相对不足。其原因可能是多方面的：（1）社会因素：外科手术治疗SAP将可能引起患者对身心创伤及手术相关危险的担忧，尤其在目前SAP治疗方式多元化的大背景下，难以被广泛认同与接受。（2）自身因素：由于缺乏相对明确的治疗理念，不能合理、适时地进行外科干预，外科医师往往欠缺应有的积极态度，加之忙于其他疾患，对SAP的治疗则过分依赖于ICU的各种仪器、设备，忽视了外科手术充分引流、切除病灶的重要作用。（3）团队因素：随着MDT治疗模式的深化，SAP患者早期往往归属于ICU管理，外科医师只能以科室间会诊的形式参与治疗，缺乏对SAP患者长期、动态的观察，极易延误治疗时机。这也是目前MDT治疗体系不够完善，缺乏协同作战、无缝链接的具体表现。有鉴于此，我们认为外科医师应勇于担当，尤其是在听取ICU医师的建议后，对于多次微创干预均效果不佳、并发腹腔间隔室综合征（abdominal