隋宇航感染性胰腺坏死分型的初探与外科干预

　

隋宇航，孙备．感染性胰腺坏死分型的初探与外科干预策略的再思考[J]．中华外科杂志，，59（7）：-．

感染性胰腺坏死分型的初探与外科干预策略的再思考

隋宇航　孙备

｛哈尔滨医院胰胆外科　肝脾外科教育部重点实验室｝

急性胰腺炎是常见的消化系统疾病，年发病率约为34/10万，且呈逐年上升趋势［1,2］。约20%的急性胰腺炎患者伴有胰腺或胰周组织坏死，若继发感染可形成感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN），患者病死率为20%~40%［3］。IPN感染性积液及坏死组织的分布与范围决定了其治疗模式与干预方式，亦与患者的转归预后密切相关。我们结合临床实践及对腹部解剖结构、腹腔内间隙的理解，提出一种更为简化的IPN分型，力求将IPN多元化的干预方式与分型有机结合，实施精准、个体化的治疗方案。同时，在创伤递升式治疗理念下，IPN的外科治疗尚存在有争议性的临床问题，如内镜手术与外科开放手术的选择、创伤递升式治疗理念的补充与完善等，在此一并探讨。

一、IPN的分型

（一）中央型IPN（Ⅰ型IPN）IPN最常侵入小网膜囊，是炎症在腹腔扩散的主要途径。小网膜囊位于胰腺的前方，与胰腺仅隔一层后腹膜，胰周积液可经腹腔间隙流向肝区、脾区，积液中富含胰液，具有高度的腐蚀性和侵袭性，可侵蚀破坏腹膜，使腹腔内原本不相通的区域相连，胰周积液突破后腹膜进入小网膜囊内形成局限于上腹中部的急性坏死性积聚或包裹性坏死。因其位于腹部中位，故将此类局限于小网膜囊及其周围间隙（胰周间隙、脾周、左膈下区、左肝下前间隙及左肝下后间隙）的感染坏死定义为Ⅰ型IPN，胰周感染坏死积液多位于小网膜囊，并与胰周其他感染区域相通，临床中行穿刺、引流及微创干预相对容易（图1）。图1　Ⅰ型感染性胰腺坏死（IPN）示意图和CT图像：1A示横断面示意图（小网膜囊层面）；1B示小网膜囊内IPN的CT图像（箭头示感染坏死区域，伴“气泡征”）图2　Ⅱ型感染性胰腺坏死（IPN）示意图和CT图像：2A示Ⅱa型IPN横断面示意图（左结肠旁沟、左肾旁前间隙、左肾周间隙、左肾旁后间隙）；2B示Ⅱa型IPN的CT图像（箭头示感染坏死区域，包括右侧肾旁前间隙及结肠旁沟区）；2C示Ⅱc型IPN横断面示意图（盆腔区域及直肠前、后间隙）；2D示Ⅱc型IPN的CT图像（行经皮穿刺置管引流术后，箭头示感染坏死区域）（二）外周型IPN（Ⅱ型IPN）胰腺位于肾旁前间隙，与小肠系膜及横结肠系膜根部相通，感染性液体可沿膜间隙扩散或浸透膜的薄弱处向低位流注、积聚，沿小肠和横结肠系膜向下腹腔扩散形成结肠旁沟积液，继续向下流注可形成直肠周围及盆腔积液。肾后筋膜分为前后两层，富含胰酶的肾旁前积液常破坏两层肾后筋膜间的纤维间隔进入两层筋膜之间，再通过二者的破口进入肾旁后间隙形成肾旁后积液，此为腹膜后扩散的主要途径。因其液体积聚的位置位于腹部外周边缘，故将此类局限于两侧肾-结肠区域（结肠旁沟、肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙）及盆腔区域的IPN定义为Ⅱ型IPN（图2）。根据感染部位可分为两个亚型：Ⅱa型IPN局限于左肾-结肠区（左结肠旁沟、左肾旁前间隙、左肾周间隙、左肾旁后间隙），Ⅱb型IPN局限于右肾-结肠区（右结肠旁沟、十二指肠后间隙、右肾旁前间隙、右肾周间隙、右肾旁后间隙），Ⅱc型IPN局限于盆腔-直肠区（左侧盆腔区域及直肠前、后间隙）。此外，少数患者的感染性积液可向下流注至腹股沟、髂窝及阴囊，造成局部的坏死组织积聚或蜂窝组织炎。此型IPN的外科治疗通常以经腹膜后途径穿刺、引流及微创清创为主，相对安全、有效。（三）混合型IPN（Ⅲ型IPN）部分坏死性胰腺炎（necrotizingpancreatitis，NP）患者感染坏死广泛，腹腔各间隙的感染性积液可通过各种优势引流途径相互扩散，严重时可造成广泛弥漫的感染性腹腔积液和蜂窝组织炎，形成集中央与外周于一体的混合弥漫型IPN（图3），即Ⅰ型与Ⅱ型（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型）相结合，边缘区域感染坏死灶可与中央区域相通或不相通。此类NP患者在临床中并不少见，感染症状及全身状态往往更差，病程较长，治疗相对困难，常需联合多个入路及干预方式治疗。图3　Ⅲ型感染性胰腺坏死（IPN）的CT图像（箭头示感染坏死区域）：3A示胰周、网膜囊及两侧肾旁前间隙IPN的CT图像；3B示胰周、网膜囊、左侧肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙及右侧肾旁前间隙IPN的增强CT（动脉期）图像图4　Ⅳ型感染性胰腺坏死（IPN）示意图和CT图像：4A示孤立型IPN区域横断面示意图；4B示“D区”胰腺感染坏死的增强CT图像（静脉期），感染坏死组织局限、孤立，侵及胰腺钩突、腹膜后腔室，包绕肠系膜上动脉、肠系膜上静脉（四）孤立型IPN（Ⅳ型IPN）IPN在临床中以上述三种类型较为常见，但仍有部分感染的发生部位较为孤立、密闭，常规治疗相对困难，即Ⅳ型IPN。鉴于刘昌等［4］提出的腹腔感染分区，我们将此类IPN感染区域称为“D区”，因其处理复杂（difficulty）、操作凶险（dangerous）、病死率高（death）而命名。此区域系肾旁前间隙中部、中血管腹膜后腔室（包含腹主动脉及其分支、下腔静脉等脉管系统）及肠系膜根部上段，亦毗邻十二指肠、胰头（钩突）、胰颈、胆总管胰腺段及壁内段等，另有脾动脉和胃十二指肠动脉为此区域供血，相当于胰十二指肠切除术的核心区域（图4）。此区域形成IPN时，感染灶往往深在、孤立，与周围腹腔间隙互不相通，积液流通性较差。感染坏死积液具有强腐蚀性，其广泛侵蚀周围血管、器官，易出现出血、消化道瘘等凶险并发症。同时，逐渐增多的积液无法突破局限的空间，导致局部压力升高，进一步破坏周围组织，使感染扩散，因腐蚀而扩大的消化道瘘会加重感染形成恶性循环。基于本中心的临床实践，我们提出Ⅳ型IPN，希望能对目前常用的3种分型进行补充与完善。Ⅰ型与Ⅳ型IPN在解剖学角度上均属中央区域的感染坏死，但Ⅳ型IPN的位置孤立且深在，感染坏死组织对邻近器官及血管侵蚀程度更甚，在处理方式及理念上与Ⅰ型IPN不同。常规的引流和微创手术往往难以抵达感染病灶，清创效率低，且易造成血管和器官的副损伤，导致腹腔出血及肠瘘等严重并发症，故以直接行开放手术探查、清创为宜。同时，Ⅳ型IPN可为发病初期形成的孤立感染灶，亦可为腹腔残余感染，其外科干预手段较为复杂、局限，患者预后往往较差。

二、IPN的多元化干预方式

目前，IPN的干预方式包括经皮穿刺置管引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）、内镜、微创手术及开放手术等。微创手术包括小切口手术和视频辅助手术（腹腔镜、经皮肾镜等）。PCD作为递升式治疗的第一步，其创伤小、风险低、并发症少的优势于国内外已达成共识，约40%的患者仅通过PCD即可获得痊愈。在临床实践中，PCD更适用于腹膜后或盆腔的IPN治疗，尤其对结肠旁沟的包裹性坏死有较好的治疗效果［5］，同时，其亦可为后续手术提供明确的干预路径，针对性强，精确度高［6］。内镜治疗包括内镜下经腔壁引流术（endoscopictransmuraldrainage，ETD）和内镜下经腔壁清创术（endoscopictransmuralnecrosectomy，ETN），其对紧贴胃或十二指肠壁的IPN有良好疗效。He等［7］的研究结果表明，与PCD相比，ETD具有侵袭性小、出血风险低、预后更佳等优势，且ETD在超声引导下，穿刺可避开血管并选择最佳路径放置支架。自膨式金属支架应用于ETD具有良好的引流效果，相比于普通塑料支架，自膨式金属支架具有更大的引流直径，可避免支架脱落［8］。小切口胰腺坏死组织清除术（mini-incisionaccesspancreaticnecrosectomy，MIAPN）是我中心常用的手术方式。根据IPN的类型可行微创小网膜囊入路胰腺坏死组织清除术（minimalaccesslesseromentumsacpancreaticnecrosectomy，MALOSPN）、微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术（minimalaccessretroperitonealpancreaticnecrosectomy，MARPN）或二者联合的术式。MARPN的核心优势在于其腹膜后入路的方式避免了对腹腔内的干扰和对消化道的压迫，从而降低了消化道瘘的发生率，使患者在最小的创伤下获得最大受益。经小切口利用手指的触感优势剥离成熟、松动的坏死组织，出血风险更小，亦减少了对重要器官及血管的锐性损伤。对于腹膜后深在的感染或残余感染，应用手指清创范围有限，常需借助软镜及视频辅助干预或于床旁内镜下经窦道清创。Gomatos等［9］的研究结果表明，MARPN在病死率、并发症发生率、术后多器官衰竭发生率及术后ICU入住率方面均优于传统开放手术；我中心在创伤递升式治疗理念指导下行小切口微创手术治疗IPN得到了良好的疗效［10,11］。近年来，我中心逐渐应用视频辅助技术行腹膜后胰腺感染坏死组织清创，对小切口微创术式进行了有益补充。视频辅助下腹膜后坏死组织清除术（videoscopicassistedretroperitonealdebridement，VARD）属于可视化技术与腹膜后入路方式相结合的半开放半微创手术，既减小了开放手术给患者带来的打击，又可相对彻底地清除胰腺感染坏死组织，有助于降低再手术率［12］。经皮肾镜清创适用于腹膜后IPN的治疗，但其操作视野小、空间有限，对于大块感染坏死组织的清除较为困难，有发生出血、肠瘘的风险。腹腔镜胰腺坏死组织清创术（laparoscopicpancreaticnecrosectomy，LPN）与MIAPN相似，可选择经网膜囊或腹膜后入路进入脓腔常规清创，并留置引流管，部分囊壁成熟、边界清晰的中央型IPN亦可经消化道入路清创（经胃后壁做内引流）。LPN具有较高的安全性及实用前景，是未来清创手术发展的趋势，其缺点在于：气腹的建立可能影响患者的循环系统，进而加重肺功能的损害，腹内压升高易使感染通过破损的腹膜扩散至游离的腹腔，使感染在腹腔蔓延。故我们认为，行LPN需根据患者的具体情况而定，充分考虑患者全身状态（年龄、肺循环功能）是否良好、腹内压及穿刺后是否形成成熟的窦道。

三、IPN分型下外科干预方式的选择

对于Ⅰ型IPN，可根据患者病情先行内镜式或外科式引流（ETD或PCD），后续的干预选择ETN、MALOSPN或LPN（经正中入路）等，必要时行开放手术；Ⅱ型IPN可先行PCD治疗，微创手术采用MARPN、VARD或LPN（经腹膜后）干预；Ⅲ型IPN可行ETD联合PCD或单纯PCD治疗，后续治疗实施MALOSPN联合MARPN的术式（可借助视频、软镜辅助）或LPN双入路联合手术；Ⅳ型IPN常需直接行一次性、确定性的开放手术清创（图5）。ETD：内镜下经腔壁引流术；ETN：内镜下经腔壁清创术；MIAPN：小切口胰腺坏死组织清除术；MALOSPN：微创小网膜囊入路胰腺坏死组织清除术；MARPN：微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术；LPN：腹腔镜胰腺坏死组织清创术；PCD：经皮穿刺置管引流图5　感染性胰腺坏死（IPN）的外科干预流程图［单实线箭头代表创伤递升式（stepupapproach）治疗途径；双实线箭头代表跨越式（stepjumpapproach）治疗途径］

四、创伤递升式治疗模式下外科式与内镜式干预的抉择

传统的创伤递升式（stepupapproach）治疗模式于年由荷兰急性胰腺炎研究小组提出［13］，年由我中心在国内提出并付诸临床实践，均获得良好疗效［14,15］。目前，以内镜为中心的创伤递升式治疗已成为IPN的重要治疗手段。关于内镜式与外科式创伤递升式治疗孰优的问题由来已久，一项前瞻性随机对照试验比较了内镜式与外科式坏死组织清除术治疗IPN的效果，发现经内镜治疗的患者炎症反应明显减轻，且新发器官功能衰竭的发生率降低［16］。另有多项研究结果表明，相比于外科治疗，接受内镜治疗的患者并发症更少、预后更佳［17,18,19］，但其干预次数明显增多，且不适用于所有类型的IPN。不过该试验存在设计上的缺陷，如外科组患者未严格遵循创伤递升式治疗模式，部分患者未经PCD治疗直接进行了外科清创，或穿刺失败直接转为开放手术；部分内镜组患者在接受创伤递升式治疗前已行PCD治疗，实为多模式联合治疗；接受外科清创的患者病情更为严重，感染坏死更为广泛，且内镜组纳入的患者多为特定的IPN（中央型且液化良好），其结论难以代表疾病整体。我们认为，接受内镜治疗的IPN患者应具备以下条件：（1）感染坏死局限于中央区域（如Ⅰ型IPN）；（2）坏死组织液化充分；（3）患者处于非急性期，感染症状较轻，全身状态较为平稳；（4）患者意识清醒，可配合内镜治疗。同时，在临床实践中，应用内镜式创伤递升式治疗需注意以下几个问题：（1）单纯的内镜干预仅适用于Ⅰ型IPN的治疗，对于感染坏死广泛的IPN仍需结合传统的外科干预；（2）内镜下一次性清除的坏死组织有限，效率低、重复率高，治疗费用昂贵；（3）对内镜医师操作技术要求高，国内医疗中心限于资源及技术水平不同，目前尚无法广泛开展；（4）经口操作的不适感无法避免，应充分考虑患者的自身状态及意愿。内镜技术作为新兴的治疗方式是对多元化干预理念的延伸，亦符合姜洪池教授提出的“三个不”原则［20］，即IPN的治疗不可局限于一个模式，其复杂的病情需要多元化的干预方式，不可将其“孤立化”“绝对化”。年美国胃肠病协会推荐将外科治疗和内镜治疗均作为NP的一线治疗方式［21］，Ⅰ型IPN可首选内镜递升式治疗，但对于急性期（发病2周内）或症状严重无法配合内镜治疗的患者，PCD是个良好的选择，其亦可作为内镜的辅助手段用于治疗波及肾、结肠及盆腔区域的IPN。Boxhoorn等［22］认为，若技术允许，可优先选择内镜治疗，但外科干预在IPN治疗中的地位仍不可忽视。目前，国内医院及病例数较少，其疗效缺少有力的随机对照试验结果支持，多采用PCD方式作为创伤递升式治疗模式的第一步，其疗效得到多数文献和指南的肯定。因此，传统外科与内镜技术各具特色，两者互相补充，在临床实践中需与实际相结合，根据患者的身体状态、医院的医疗设备及医师的技术擅长有针对性地制定个体化治疗方案。

五、创伤递升式治疗模式是主流模式，但不可一概而论

以引流、微创手术为基础的创伤递升式治疗模式已成为当前治疗NP的重要模式之一。IPN病情错综复杂，其阶段化的治疗理念不可一概而论。当感染区域存在大量干性坏死组织时，穿刺引流的疗效往往不佳，且易延误病情；患者合并出血、梗阻、消化道瘘等并发症时，外科干预通常无法避免；医院转诊的患者常难以开展规范化的创伤递升式治疗模式，反复的穿刺引流使患者身体呈慢性消耗状态；因Ⅳ型IPN的“D区”存在诸多重要血管和器官，阶梯治疗常难以顺利进行。故我们认为，IPN的外科干预策略应为多样化、动态化、个体化，满足上述情况的患者可打破传统的递升式治疗模式，实施跨越式（stepjumpapproach）治疗策略，通过影像学检查充分了解感染坏死范围、位置及性状，根据患者的全身状态及时进行外科干预（微创或开放）。李非教授团队回顾性分析了94例IPN患者经跨越式（一步法）与递升式治疗的安全性和有效性，发现两组在新发器官功能衰竭发生率、病死率和长期并发症发生率方面均无显著差异，但前者的干预次数明显减少，住院时间更短［23］。苗毅等［24］认为，对于部分势必需要外科干预的患者应采取跨越式治疗模式，可降低患者病死率，改善预后。目前，采用跨越式治疗理念治疗IPN的临床效果尚缺乏高级别循证学依据证实。结合本中心的临床实践，我们认为跨越式治疗模式是对创伤递升式治疗模式的补充与完善，二者相辅相成，其核心目的是最大程度缩短治疗时间，改善患者预后，不可直接对患者实施“进阶”治疗，避免延长治疗周期、增加医疗费用。此外，开放手术仍是当前IPN外科治疗的“终极武器”。近十年来，行开放清创治疗的患者在病死率和总体并发症发生率方面均有所改善，病情严重的患者直接行开放手术治疗是合理可行的［25］，既可避免反复多次的微创干预，又可缩短患者住院时间，降低病死率。

六、多学科协作的重要性

多学科协作是进一步提升NP救治水平的重要途径。随着对IPN发生与转归的深入探索，更多的临床难题需要多学科共同攻克，建立以胰腺疾病为中心的技术合作平台，外科医师积极主动地与消化内科、介入科、影像科、重症医学科等相关科室沟通协作、紧密衔接，充分发挥“学科有特色、术业有专攻”的优势，形成合作共赢的团队诊疗模式，合力制定多学科共识的个体化诊疗方案，以期让患者获得最佳的治疗效果。

七、结语

IPN病情复杂多变，决定了其治疗理念及干预方式不可千篇一律。我们以IPN疾病为中心，依据感染部位或治疗策略的不同提出了新的IPN分型方法，希望这种新的分型方法能为疾病分类、治疗方案选择和评估预后提供更为简单、精确的方式。同时，我们对目前外科干预策略存在的争议进行再思考，旨在合理利用微创化与多元化的治疗特点，灵活运用递升式与跨越式的治疗理念。后续我们将结合本中心的NP临床资料，力求建立程序化的治疗体系，将IPN的外科治疗推向精准化、个体化，使争议转化为共识、理论转化为实践，建立以多学科协作为核心的高度一体化的诊疗平台。

参考文献

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