大疱型红斑狼疮的诊治进展

大疱型系统性红斑狼疮是一种罕见的系统性红斑狼疮皮肤并发症，是一种异质性疾病，是由真皮表皮交界处主要针对VII型胶原蛋白的自身抗体引起。大疱型红斑狼疮与其他原发性大疱性皮肤病如疱疹性皮炎（DH）和大疱性表皮松解症（EBA）的组织学和免疫病理学相似。大疱性表皮松解症和大疱性红斑狼疮有相同的抗VII型胶原抗体和异质性临床表现，鉴别困难。然而，临床表现结合病理学和免疫学，可将大疱型系统性红斑狼疮从其他类似的疾病区分出来。大疱性表皮松解症与大疱性红斑狼疮的免疫球蛋白亚型有细微差别。此外，最近发现，在对氨苯砜和免疫抑制剂疗效不佳的难治性患者中，使用利妥昔单抗有效。我们重点回顾了大疱型系统性红斑狼疮的临床、组织学、免疫病理学特点及诊疗新方法。

一、诊断

1、临床特征大疱型系统性红斑狼疮多发生于年轻女性，尤其是非洲裔，多发于20-40岁（正如狼疮一样），当然在其他人种、年龄和男性也可出现。多表现为炎症和/或正常皮肤上的突发性小囊疱和大疱，常透亮，很少有血性内容物，水疱多出现在阳光部位暴露部位，但非暴露皮肤和粘膜处也常存在。好发于躯干、上肢、锁骨上区、脸、唇缘和口腔粘膜。与疱疹性皮炎相比，伸侧肌皮肤表面不太常见，但也有个案报道发生于膝盖、足和手部。与大疱性表皮松解症相反，其水疱愈合后几乎不留疤痕或粟丘疹，但色素减退比色素沉着多见，皮损愈合后，斑疹可能持续存在。与疱疹性皮炎相比，可有瘙痒，但常很轻微。

大疱性红斑狼疮临床表现不同于经典的自身免疫性大疱性表皮松解症，后者是一种非炎症性大疱性疾病，治愈后留有瘢痕和粟丘疹，但也有炎症型报道。与大疱性红斑狼疮不同，大疱性表皮松解症在40-50岁更多见。虽然是免疫性大疱性疾病，获得性大疱性表皮松解症可能类似于营养不良性大疱性表皮松解症，水疱出现在手、手指、手肘、膝盖和骶骨，有些病例可有口腔粘膜受累。在经典的大疱性表皮松解症中，大疱出现在非炎性或以前疤痕的皮肤上。此外，大疱性表皮松解症是一种慢性自身免疫病，很难治疗的，然而，大疱型系统性红斑狼疮经过成功治疗后可以治愈。炎症大疱性表皮松解症有时在发炎的皮肤上长大疱，使临床诊断变得更复杂。

2、组织病理学大疱型系统性红斑狼疮患者中，在真皮表皮交界处，发现所有类型的免疫球蛋白都有沉积，但是IgG最常见，其次是IgA和IgM抗体，在活检病灶及未受累皮肤均可发现，补体几乎仅在病灶组织中发现。因此，从理论上来说，大疱形成的原因是抗体介导性补体激活。有研究支持VII型胶原抗体的致病性，大疱性红斑狼疮患者血清中有抗Ⅶ型胶原抗体，体外实验可导致人体皮肤表皮下裂解。这与大疱性表皮松解症相类似，这提示大疱型系统性红斑狼疮与大疱性表皮松解症的免疫病理相似性和鉴别困难。然而，大疱性表皮松解症和大疱性红斑狼疮的IgG抗体亚类滴度似乎不同，提示免疫学差异。最近的研究表明，IgG2和IgG3沉积与大疱性红斑狼疮关系更密切，而IgG1和IgG4更提示大疱性表皮松解症。

3、诊断标准和分型年首次提出了大疱性红斑狼疮的诊断标准，年进行了修改，其标准是：（1）根据ACR标准确诊SLE；（2）有小囊泡和/或大疱；（3）有与疱疹性皮炎相似的组织病理学特征；（4）直接免疫荧光：基底膜带有IgG、IgM和IgA沉积；（5）通过盐裂皮肤技术及间接免疫荧光检测有或无基底膜带自身抗体。基于Ⅶ型胶原抗体在基底膜带沉积的位置，把大疱性红斑狼疮分三型：（1）I型（最常见）：需有Ⅶ型胶原自身抗体证据，无论由间接免疫荧光检测到的循环抗体或通过直接免疫电镜见到基底膜带抗体沉积。（2）II型：完全缺乏抗Ⅶ型胶原自身抗体。（3）III型（最近提出）：有与表皮和或真皮结合的自身抗体。

间接免疫荧光、免疫印迹，免疫电镜和ELISA均可检测患者血清中的基底膜带自身抗体，用于诊断。然而，最近的研究表明，ELISA检测速度更快，更敏感和特异性地检测到抗NC1和NC2的VII型胶原抗体。此外，ELISA不会像免疫印迹那样导致蛋白质变性，并可利用更类似于体内结合位点的抗原表位。

二、治疗

正确诊断大疱性红斑狼疮对于治疗方案和预后很重要。有报道，免疫抑制剂和氨苯砜可快速缓解大疱型系统性红斑狼疮病情，然而，单用氨苯砜对疱疹性皮炎、氨苯砜与激素联合治疗对大疱性表皮松解症疗效均不错。有报道，在激素和羟氯喹耐药情况下，加氨苯砜（50–mg/d开始）会有明显疗效，初始剂量常为50mg/d，有效剂量范围为25~mg/d。但在某些病例，停用氨苯砜可致新病灶再现，但重新用药又有效，如1年内无大疱的复发可停用氨苯砜。氨苯砜最常见副作用为血液系统损害，因此，轻度高铁血红蛋白血症和贫血患者的剂量最好不超过mg/d。

氨苯砜治疗大疱型系统性红斑狼疮有效，但也有无效和耐药情况发生，此时，加激素和/或免疫抑制剂有效，常用维持量，增加药物剂量对大疱性病变有效。对合并全身表现如狼疮性肾炎的狼疮患者，需全身使用激素和/或免疫抑制药。有很多病例报告显示，某些治疗方案包括激素+硫唑嘌呤、激素+霉芬酸酯、激素+环磷酰胺、单用激素等均有效，。最近研究发现，对糖皮质激素或免疫抑制剂和氨苯砜无效的难治性病例，使用利妥昔单抗（一种抗CD20单克隆抗体）有效，剂量与大疱性表皮松解症相类似，为0mg/2周，2次，利妥昔单抗可减少CD20+成熟B细胞，可降低循环抗Ⅶ型胶原抗体的数量。

引自：JamesJ.Contestable?KimD.Edhegard?JonH.Meyerle.AmJClinDermatol,,DOI10.7/s---0

（以上内容转自中国风湿病公众论坛）