学术胰腺腺泡细胞癌的临床及超声影像特

作者：谭莉1吕珂1仲光熙1张璟1张青1肖梦甦1桂阳1周桂丽1,2姜玉新1

单位：中国医学科学院1北京协医院超声医学科1　深医院超声科2

胰腺腺泡细胞癌（pancreaticacinarcellcarcinoma，PACC）是一种少见的胰腺外分泌肿瘤，仅占胰腺癌的1%~2%［1-3］，临床诊断困难，甚至穿刺病理诊断也常与神经内分泌肿瘤难以鉴别。目前，国内外影像学方面的文献报道较少，主要集中于CT与磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI），超声较罕见。本文回顾性总结13例经病理证实为PACC的超声检查结果及临床资料，旨在探讨该病的临床及超声特征，为临床提供诊断信息并指导治疗。

一、对象

收集年1月至年12医院就诊的经病理证实为PACC的住院患者15例，其中，有超声检查资料者13例纳入本研究。其中，男性9例，女性4例，年龄30~76岁，平均年龄（53.9±12.4）岁。临床症状包括腹痛5例，恶心1例，胸闷1例，消瘦1例，体检发现腹部肿物5例。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：常规超声检查采用荷兰PhilipsiU22、PhilipsHDI及美国GELogiq9型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5~5.0MHz。超声造影检查采用荷兰PhilipsiU22型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2.0~5.0MHz。超声造影剂采用意大利Bracco公司SonoVue，2.4ml肘静脉快速团注。

2.胰腺常规超声检查方法：患者空腹，仰卧位，清晰显示胰头、胰体及胰尾，观察胰腺回声、大小，胰管有无扩张，有无病灶，病灶部位、大小、边界、内部回声、彩色血流分布，与周围血管及器官的关系；观察有无腹腔和腹膜后淋巴结肿大；观察肝脏有无可疑转移灶。对于腹腔气体较多者，可嘱患者饮水后检查，必要时采用坐位或半坐位。对于胰尾区位置较深的病灶，可右侧卧位进行扫查。

3.超声造影检查方法：在常规超声检查的基础上，清晰显示病灶，选择最大切面，转换为造影模式，机械指数调为0.06，注射造影剂同时开启计时器行超声造影检查，连续实时观察病灶4min。参照肝脏造影的时相划分，注入造影剂后30s为动脉期，30s后为静脉期。超声造影动态图像存储于仪器硬盘中。

一、临床特点

13例PACC患者均行血清肿瘤标志物浓度检查，CA19-9浓度升高2例，甲胎蛋白浓度升高2例，CA浓度升高2例，CA浓度升高2例，CEA浓度升高1例，CA浓度升高1例。胰酶血清学检查显示，淀粉酶浓度均未见升高，脂肪酶浓度升高1例。8例直接经手术病理证实，1例为外院支气管镜下淋巴结穿刺活检病理切片经本院病理会诊证实；1例为本院超声内镜下穿刺活检病理证实；2例超声引导下经皮穿刺活检病理证实；1例超声下穿刺不除外产生黏液的囊性肿瘤，手术后病理证实仍为该病。

二、常规超声表现

肿瘤发生于胰头者4例（30.8%），胰体1例（7.7%），胰尾6例（46.2%），胰腺体尾交界处1例（7.7%），累及全胰1例（7.7%）。除一例累及全胰外，其余肿瘤均为单发，最大径2.0~14.4cm，平均最大径（8.0±3.0）cm。胰腺弥漫性肿大者1例，肿瘤呈囊实性回声4例（30.8%），肿瘤呈实性回声8例（61.5%），其中，回声不均者6例。肿瘤边界清晰者6例（60%），欠清及不清晰者4例（40%）。肿瘤外凸5例（38.5%），其中，4例超声检查时未发现肿瘤与胰腺关系，仅描述了部位。胰管扩张者3例（23.1%），其中2例同时伴有肝内外胆管扩张，2例位于胰头部，1例位于体尾部。2例（15.4%）内部探及少许点状、短条状血流，1例（7.7%）探及丰富血流（图1、2）。

图1，2　胰腺腺泡细胞癌患者常规超声声像图表现。

图1二维声像图示：胰腺体部见8.4cm×4.1cm欠均质低回声，形态规则，边界清晰光滑，内见部分不规则无回声区；

图2彩色多普勒超声图像示：病灶内可见丰富动脉血流信号，其后方脾静脉受压变窄，血管壁光滑，未见明显受侵

三、超声造影检查

仅2例患者行超声造影检查，其一：动脉期等增强，部分区域无增强，静脉相缓慢廓清，呈稍低增强；其二：动脉期快速高增强，静脉期快速退出，呈低增强（图3~5）。

图3~5　胰腺腺泡细胞癌患者超声造影表现。

图3示动脉期（20s）可见病灶实性区域内丰富而粗大的肿瘤血管，弥漫增强，

病灶与周边组织分界清晰；

图4示静脉期（71s）病灶实性部分持续增强，囊性区域始终未见增强；

图5示静脉期（s）病灶实性部分缓慢廓清，呈低增强

四、其他脏器及周围血管的超声表现

发生肝转移者4例（30.8%），其中2例同时伴肾上腺转移。发生胰周或肠系膜淋巴结转移者3例（23.1%）。肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉受侵犯或管腔内形成瘤栓者4例（30.8%），另有4例表现为脾静脉、肠系膜上静脉受压或脾动脉被包绕（30.8%）。

一、PACC的临床特点

PACC是来源于腺泡的恶性肿瘤，虽然胰腺中约82%的组织由腺泡细胞构成，仅4%的组织由导管上皮构成［1］，但该病的发病率远低于导管腺癌［2-3］。与导管腺癌的发病高峰年龄在60~70岁间相比，该病平均发病年龄相对年轻，在50岁左右［3］，男女之比为2:1［4-5］。

临床症状通常非特异性，有腹痛、恶心、腹泻、体重减轻等，胆管梗阻及黄疸少见。10%~15%的患者可并发胰源性脂膜炎，而出现皮下脂肪坏死结节及多关节病变，发病机制尚不明确［4-6］。

本组研究对象平均年龄（53.9±12.4）岁，最小年龄30岁，男女比例为9:4。其中，5例为体检发现腹腔肿物，其余患者的临床表现包括腹痛、恶心、消瘦等，均缺乏特异性。虽然有2例患者超声检查发现肝内外胆管扩张，但就诊时均无黄疸的主诉。本研究中1例脂肪酶浓度升高，但未出现相关症状，与文献报道一致［4-6］。目前，研究尚未发现PACC的特异性肿瘤标志物，即使肿瘤较大或已发生肝转移，CA浓度升高亦不明显，认为肿瘤标志物的检测对该病的诊断价值不大［7-8］。本研究中，肿瘤标志物升高主要发生于5例患者，且呈分散分布，因而本研究亦未发现本病与上述肿瘤标志物之间的相关性。

二、PACC的超声特点

1.发生部位：PACC可发生于胰腺各个部位，发生于导管内较罕见，累及全胰腺更为少见。本研究大部分肿瘤发生于体尾部（61.5%），但文献报道好发部位结果各异［9-10］。因此，有待于更大样本量的研究。此外，本研究有一例累及全胰，表现为胰腺弥漫性肿大。迄今为止，累及全胰腺的导管内腺泡细胞癌文献报道仅有6例［11-12］。其病理基础为腺泡细胞癌以胰腺导管内生长为主，这是一种少见的生长方式。肿瘤主体位于导管内，并沿胰管蔓延到周围的分支胰管及远处的小胰管内，浸润导管壁，侵犯周围胰腺组织。

2.肿瘤大小：与常见的导管腺癌相比，PACC侵袭性较低，以膨胀性生长为主，无明显“嗜神经生长”与“围管性浸润”的特点，故腹痛、黄疸发生率较低，早期症状不明显，导致带瘤生存时间较长。各研究中肿瘤平均直径普遍较大，7.6~10.0cm不等［13-14］，明显大于导管腺癌的3~4cm，其中＞10cm者不少见［1，15］。本研究结果与文献一致，肿瘤平均最大径8.0cm，最大瘤体14.4cm，唯一＜5cm者为常规体检偶然发现。

3.内部回声：PACC质地较软，由于体积较大，肿瘤内部坏死及囊性变较多见，CT表现多为实性为主的囊实性肿物，常可见无强化坏死区，坏死区域的大小与肿瘤血供丰富程度相关［16-17］。而本研究中仅4例超声明确诊断为囊实性肿物，可能是坏死区同时伴有出血而表现为低回声，故未能明确为囊性区域，仅显示为“回声不均”。此外，有研究报道［10，13-14］约30%的PACC瘤体内会出现钙化，并将其作为与导管腺癌的鉴别点之一，但本研究未发现此征象。

4.肿瘤边界：本研究中60%肿瘤边界清晰，这一超声表现明显不同于导管腺癌。部分影像学研究也显示出相同的特征［18］，该征象与肿瘤膨胀性缓慢生长的生物学行为相符，是邻近组织受压及反应性纤维组织增生所致。此外，本研究还发现，部分患者（5例）肿瘤明显外凸，其中4例甚至完全位于胰腺轮廓外，这一比例远高于导管腺癌的报道。陈辉等［19］的研究也显示大部分肿瘤（6/9）呈外生性生长。

5.对胰胆管的影响：由于PACC肿瘤具有向外生长的特点，较少沿胰管浸润，对胰管的影响主要是外压性，故胰胆管扩张少见。年Hashimoto等［20］的研究中PACC引起主胰管扩张的患者占29.2%，明显低于导管腺癌的65.7%。本研究中3例胰管扩张，其中，2例肿瘤位于胰头，并同时伴有胆管扩张。这可能由于该部位空间较小，易影响至胰、胆管造成扩张。

6.其他：虽然PACC肿瘤有包膜，但侵袭性仍较高，50%的患者诊断时已有区域淋巴结，甚至肝转移。其预后介于导管腺癌和神经内分泌肿瘤之间，5年生存率为5.9%，优于导管腺癌的4%［6，21］。本研究中，4例（30.8%）发生肝转移，其中2例同时伴肾上腺转移；3例（23.1%）发生胰周或肠系膜淋巴结转移；肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉受侵犯或形成瘤栓者4例。因此，提示还需对肝脏及邻近脏器、血管仔细扫查，为临床提供更全面的信息。

三、超声造影在胰腺腺泡细胞癌中的应用

近年来，超声造影的应用逐渐广泛，但对本病的报道少见。年Chantarojanasiri等［22］对5例PACC行超声内镜检查，发现大部分病灶（4/5）表现为渐进式增强，有别于导管腺癌的低增强。本研究中超声造影2例，动脉期表现为等增强或高增强，不同于导管腺癌常见的动脉期低增强。PACC的CT增强模式可分富血供［13，23］与乏血供2种，虽后者较为多见［4，16，22-23］，但其强化仍比导管腺癌强［13，24］，本研究结果与之相符，这可能与肿瘤间质富含血窦且纤维瘢痕增生较少有关。

四、鉴别诊断

PACC应与其他胰腺内体积较大的囊实性肿瘤进行鉴别：（1）导管腺癌：临床上多有上腹痛、黄疸症状，易侵犯胰、胆管并引起扩张，体积相对较小，边界不清，呈浸润性生长，内部血供少；（2）无功能神经内分泌肿瘤：属于富血供肿瘤，内部血流丰富，动脉期明显强化的特点有别于本病；（3）实性假乳头状瘤：好发于年轻女性，有包膜、边界清楚，一般不出现胰胆管扩张，发病年龄及性别有一定鉴别意义；（4）黏液性囊腺瘤：常见于中年女性，通常为大囊（＞2cm）或多囊状结构，边界清，包膜较厚，可有分隔，易与本病鉴别。

综上所述，PACC较少见，好发于50岁左右的男性，临床症状出现较晚且缺乏特异性，超声多显示为体积较大、边界清、外凸、血供较导管腺癌略丰富的胰腺囊实性肿物，超声造影可进一步显示其血供特点，可与胰腺最常见的导管腺癌进行鉴别，为临床提供更多诊断信息。

参考文献和