您所在的位置：大疱病 >> 患病影响>> >> 奇怪的风湿免疫病系列40丨这个ld

奇怪的风湿免疫病系列40丨这个ld

文章来源：大疱病发布时间:2022-4-20 18:50:56 点击数：次

　北京手足癣医院好不好 http://news.39.net/bjzkhbzy/210117/8598844.html
这个“杀手”有点冷奇怪系列病史资料

患者女，65岁，因“反复皮肤瘀斑6年，双手遇冷变紫1年”于-12-18入院。

现病史：

6年前患者出现全身皮肤瘀斑瘀点，伴反复牙龈出血,于外院住院，诊断“过敏性紫癜、自身免疫性溶血性贫血”，期间予以激素治疗后好转出院，具体不详。出院后未规律随诊及用药。

2年前因皮肤瘀斑瘀点复发，血小板减少。外院行骨髓涂片检查示：骨髓象产板巨占4/25，血小板少见。免疫相关检查提示ANA：1:，抗SSA及SSB抗体阳性，诊断“原发性免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、干燥综合征、2型糖尿病”，住院期间予以激素治疗（具体不详），好转后出院。院外未再服药。

1年前患者出现双手指、双足趾、鼻尖遇冷后变紫，伴局部疼痛、晨僵、手指肿胀及紧绷感，温度回升后，上诉症状缓解。病程中患者偶有口干、眼干表现，双膝关节疼痛，活动后加重；活动耐量逐渐下降。外院就诊考虑“雷诺现象”，住院期间予以激素治疗（具体不详）后好转，期间因左手中指远端缺血坏死行截指手术。

10天前患者自觉双手遇冷后变紫症状复发、加重，以右手食指远端为甚，外院予以对症治疗未见好转，遂转至我院，门诊以“雷诺现象”收治入院。

既往史及个人史：

糖尿病病史6年，平素口服降糖药治疗。1年前行左手中指远端截指术。有烟酒史30年。

查体：

皮肤、巩膜、舌系带有黄染。手指伸侧皮肤不易提起，有紧绷感。颜面部皮肤紧绷，不易提起。鼻尖稍变尖；嘴稍变小，呈“小口征”，伴辐轴征。四肢关节远端呈紫色，左手中指远端缺如。

初步诊断：

1.雷诺现象：系统性硬化症？混合性结缔组织疾病？

2.自身免疫性溶血性贫血

3.2型糖尿病

2诊治经过

入院抽血检查时发现一个现象：血抽出来很快发生凝固，换用各种抗凝管也难以及时送检。最后让患者至检验科现场抽血，抽血后立即上机化验。

辅助检查：

血常规：Hb73g/L↓。血生化：总胆红素65.7umol/L↑，直接胆红素11.4umol/L↑，间接胆红素54.3umol/L↑，LDHU/L↑。CRP6.66mg/L↑。ESR86mm/第一小时↑。

电解质肾功、甲功、凝血象、大小便常规未见异常。

ANA1:胞浆颗粒型。补体C3：0.48g/L↓，补体C4：0.03g/L↓。抗ENA：抗SSA阳性+++，抗Ro-52阳性+++，抗SSB阳性+。直接抗人球蛋白实验4+，间接抗人球蛋白试验2+。

RF、抗CCP、MCV、抗ds-DNA、ANCA、自免肝抗体谱未见异常。

胸部CT：无间质改变征象。心脏彩超：室间隔基底段增厚，三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉高压（轻度）。颌下腺腮腺彩超：双侧腮腺、颌下腺未见异常。

眼科会诊：

荧光素钠染色(-)，BUT右：8s，左:10s，schirmer试验：右10mm/5min，左11mm/5min。

诊断思路：

结合实验室检查，我们考虑以下诊断：

1.系统性硬化症：支持点：有雷诺现象，皮肤可疑变硬；不支持点：患者有溶血性贫血表现，手指远端皮肤变硬未累及掌指关节，且无肺间质改变和特异性抗体。

2.混合型结缔组织病：支持点：有雷诺现象表现，心脏彩超提示轻度肺高压；不支持点：患者有溶血性贫血，无高滴度ANA及抗U1RNP阳性。

3.干燥综合征：支持点：患者偶有口干、眼干，既往血小板减少，抗SSA、抗Ro-52、抗SSB阳性；不支持点：眼科荧光素钠染色、schirmer试验正常。

4.系统性红斑狼疮：支持点：溶血性贫血、ANA阳性、补体下降；不支持点：无狼疮特异性抗体。

综合以上资料考虑结缔组织病。但以上均不足以解释患者凝血现象。正当我们根据雷诺现象进行分析时，这时内分泌实验室的贾彦军博士电话告知该患者的血标本有凝集现象。

4℃放置5分钟37℃放置2分钟

于是我们再次追问患者病史，家属补充：1年前外院住院时发现血标本凝集现象。

进一步完善检查：

冷凝集试验阳性效价。

同时完善感染、肿瘤相关筛查未发现肿瘤。

行骨穿排除其他血液系统疾病，提示髓象以红系增生为主；骨髓增生明显活跃，以红系为主。

最终困扰患者多年的谜底被揭开——结缔组织病导致的自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素病。

最后诊断：

1.结缔组织病

自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素病

2.2型糖尿病

我们予以患者糖皮质激素、环磷酰胺抗炎、控制血糖治疗后病情好转出院。

3知识小结

1.自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血(AIHAs)是一种产生针对红细胞表面抗原的自身抗体而导致一系列临床病理表现的疾病。无基础疾病者诊断为原发性AIHA，有基础疾病则为继发性AIHA，继发性原因常见于感染、自身免疫性疾病、肿瘤、药物、血型不合等；临床表现有贫血、溶血，半数有脾大，1/3有黄疸及肝大。

自身免疫性溶血性贫血根据自身抗体与表面抗原结合的最佳温度，AIHAs通常分为温型、冷型或混合型。冷型AIHAs还可进一步分为冷凝集素病(CAD)和阵发性冷性血红蛋白尿。

2.冷凝集素病

（1）概述

CAD是自身反应性红细胞冷抗体（即冷凝集素的存在），在低于正常体温时活性增强，结合补体使红细胞凝集并遭受破坏而发生的自身免疫性溶性贫血（多为轻度贫血）和四肢末端微循环障碍（遇冷或受凉后手足发绀或出现雷诺现象）为特征的一组疾病。CAD约占AIHAs的15-25%，发病率为1例/每百万人/年。

（2）病理生理

大约90%的CAD患者由IgM介导的疾病，而IgG和IgA介导的病例较为罕见。疾病的严重程度取决于许多因素，包括补体激活的程度、免疫球蛋白的类别和亚类、冷凝集素的滴度、特异性和热幅。

当血液流经末梢循环时（如指（趾）端、鼻、耳和其他暴露体表等部位），若该处温度低于37℃时，抗体被红细胞吸附，随之补体被激活，导致红细胞血管内溶血。相当部分则是在补体被激活后，且红细胞返回37℃血液循环时，IgM抗体自行脱落，只剩补体C3b仍吸附在红细胞表面，当这部分异常红细胞流经肝脏和脾脏等器官时，被单核巨噬细胞识别、结合、吞噬和破坏，发生血管外溶血。

CA：冷凝集素。C：补体。

C1-INH：血浆激活的C1-酯酶抑制。

MAC：膜攻击复合物。

（3）临床分型

按有无基础疾病分为原发性和继发性

继发性CAD包括：

A.感染性疾病：细菌（军团菌、李斯特氏菌、大肠杆菌等），病毒（EB病毒、巨细胞病毒、乙肝及丙肝、腺病毒、流感病毒、带状疱疹病毒等），其他病原（支原体、衣原体等）；

B.肿瘤：血液系统肿瘤（淋巴瘤、白血病等），实体肿瘤；

C.自身免疫性疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、干燥综合征、桥本甲状腺炎等；

D.其他：异基因造血干细胞移植、应用头孢类抗生素等。

（4）诊断

-寒冷环境下出现耳廓、鼻尖和手指发绀，加温后可逆转