一支穿云箭请对浆细胞增生症治疗有心得的小

　之前我连续讲了两期红斑狼疮相关的内容，展示了皮肤科医生相对于风湿免疫科医生对于红斑狼疮本质的更深入的理解，点击上方图片可以跳转至相应内容。最近我又遇到一个系统性红斑狼疮患者，因为肾损害在医院肾内科接受“贝利尤单抗”治疗，此药一个月光打针就2万多3万块，还不算非得要住院打产生的其它附加费用。然后该病患的就诊经历让我对该院肾内科医生的从业素质产生了高度怀疑，他们成天收狼疮性肾炎患者，对红斑狼疮发病机制的理解却近乎狗屁不通。该病患入住医院肾内科时SLEDAI评分8分（蛋白尿4分、低补体血症2分、DNA抗体高滴度2分），皮损呈上图典型的亚急性皮肤型红斑狼疮样，泛发环形多环形散在或融合红斑，皮损离心性扩展，中央趋向于缓解，边缘脱屑。

有帮大夫只知道个“癣”容易长成“圈圈”，看什么皮肤病长成个“圈圈”就以为都是癣。可随便一本皮肤科书都能记载一两千种皮肤病，一个皮肤专科医生如果数不出20种容易长成“圈圈”的皮肤病那他根本就不合格，有空我再盘点一下“好画圈圈的皮肤病”。

我在《红斑狼疮你真的了解它吗？》一期讲过“亚急性皮肤型红斑狼疮和系统性红斑狼疮并不是互斥的诊断”。一个是皮损分型，一个是统计学分类准入标准。可很明显，跟广大风湿免疫科医生一样，这帮顶级三甲的肾内科医生们也是搞不清爽“皮肤型红斑狼疮”与“系统性红斑狼疮”之间的上述关系，我引用患者转述的大致原话是“他们认为我皮损严重程度与才8分SLEDAI的红斑狼疮活动度和肾损害不平行”。我心底也是笑了，红斑狼疮的系统损害它全身爱打哪里就打哪里，完全可以不打你们肾内科的肾直接打患者的脑袋引起狼疮性脑炎，打患者的心包引起心包压塞etc，把患者弄死了也不伴平行的肾损害，凭什么红斑狼疮就不可以单独或者着重打患者的皮肤引起亚急性皮肤型红斑狼疮而绕过不打你家的肾脏呢？皮损严重程度与肾损害严重程度不平行有什么好纠结的？莫名其妙。结果亚急性皮肤型红斑狼疮这个大学本科4年级就学过的病这帮肾内科医生不认得也就算了，还极尽折腾，给患者背上切了个病理活检我也就不多诟病了，毕竟医生们乱切活检我见得太多，但他们还给患者做了个不知道要花多少钱的“病原微生物高通量测序”，一次能检测数千种病原微生物，出来的检查报告跟要上万块的PET-CT差不多，厚厚的一本，最后只抓到一个金黄色葡萄球菌，估计就是如我上述，他们只知道皮肤科有个“癣”容易长成“圈圈”，就以为长成“圈圈”状的皮肤病都是癣。总算这帮肾内科医生还知道金黄色葡萄球菌只是人类正常体表寄生菌的一种，没抓到只咸鱼就当令箭给患者乱上抗生素。接着再讲一个本科皮肤病学教材的错误（当然这个不是中国人的错，而是如上本科教材作者无脑抄wikipedia之类老外的错误研究产生的）。不过当你参加职称考试时还是以教材为准，哪怕教材错了你也得按错的答，除非教材的错误实在是太离谱了。

再看些更恶心离谱的教材错误：上图，穿着洗手衣没洗手没戴手套就跟穿手术衣的器械护士一起铺大单；下图，用消毒水平的手去污染灭菌水平的手术衣……。人民卫生出版社官方教学视频，就这么个水平，而这就是我国的医学教育。

前几天跟几个在珠海实习的本科师弟一起吃饭，他们对未来有点迷茫，知道我是怎么给他们打气吗？

我问他们：“实习过程医院的医疗瑕疵？”

得答曰：“能”。

我说：“那就行了，本科还没医院的毛病了，你们以后干这行肯定没问题的”。

我记得本科皮肤学教材上讲“SLE患者不论皮损还是非皮损处取材狼疮带试验都是阳性的，而皮肤型红斑狼疮患者只有皮损处狼疮带试验阳性，非皮损正常皮肤狼疮带试验阴性”，其实是错的。原因我在下面这期讲过，点击图片跳转。所谓的“狼疮带试验lupusbandtest”即直接免疫荧光检查，必须得是B细胞功能异常出现基底膜带免疫复合物沉积时才会阳性。而：1、皮肤型红斑狼疮很多是T细胞功能异常所致，非B细胞的问题，不伴基底膜带免疫复合物沉积，甚至ENA酶谱都可以是全阴性的，当然皮肤型红斑狼疮皮损也就完全可以是狼疮带试验阴性的。2、系统性红斑狼疮患者肾损害及面部蝶形红斑等所谓“急性皮肤型红斑狼疮”皮损才是B细胞功能异常引起，而其它皮损完全可以是T细胞介导自然也不会狼疮带试验阳性。即系统性红斑狼疮患者的皮损不全是狼疮带试验阳性。3、这例患者看他的脸就知道是系统性红斑狼疮，但他身上的多形红斑样皮损基础上水疱和正常皮肤基础上水疱组织病理上均为表皮坏死性水疱，非狭义大疱性系统性红斑狼疮的自身免疫性疱病型水疱，做狼疮带试验都是阴性的。连皮损上狼疮带试验都是阴性的，故不出意外系统性红斑狼疮患者正常皮肤上取材做狼疮带试验不说一定阴性吧，至少不可能全是阳性的。本科教材写错了。总而言之言而总之，一个皮肤专科医生就不要再回头去看什么本科教材了，本科那本皮肤性病学教材的水平也就那么回事，出了那么多版仍然错漏频出。哪怕是McKee、Bolognia、Fitzpatrick等英文原版大部头我以前也是挑刺挑得手软，人都是会犯错的，书一定要多看几本互相参照一下，如果只看一本书万一他写错了，而你又只看一本书，那你就可能要被他误一辈子。然后他们肾内科看不懂了请本院皮肤科会诊，这个SLE患者的SCLE皮损上做出来个狼疮带试验阴性，去的那个皮肤科医生水平不济诌不出个所以然，给他为皮肤科医生长脸的机会也抓不住……。医院皮肤科连个经典的红斑狼疮都不会看，真正会看病的估计只有我师兄一个，可惜点会诊没点到他。至于切的那个病理其实也是白切，因为该院病理科就是我5年前提到的那个把淋巴瘤样丘疹病误诊为蕈样肉芽肿CD30阳性大细胞转化的那个病理科，医院喔。胡乱开没必要的检查收钱行，看病，呵呵。上述内容可以点击图片跳转。病理医生用显微镜看病理切片与临床医生用肉眼看临床图片其实并没有区别，你认得的就认得，不认得的就会视而不见。很多我临床肉眼就能诊断的疾病给尤其是不懂皮肤科临床的大病理科医生拿显微镜看反倒会误诊。就是孙老师所讲的“皮肤科医生不懂病理临床好不到哪里去，病理医生不懂临床病理也好不到哪里去”。说“病理是诊断的金标准”的都是不懂病理的外行。医院肾内科医生纠结于“系统性红斑狼疮患者皮损严重程度与肾损害严重程度不平行”的根源在于他们对于患者皮损产生的发病机制完全不了解。他们可能是以为患者一个月3万块的“贝利尤单抗”都轮上了，怎么可能肾脏损害控制了而皮肤损害控制不住呢？那患者的皮损肯定就不是红斑狼疮的自身免疫性炎症而是感染性炎症引起的了，大错特错。

如Gilliam总结归纳的上图，红斑狼疮的亚急性皮肤型和慢性皮肤型损害主要是T细胞为主的细胞免疫异常介导的，红斑狼疮的肾损害等系统性病变和面部蝶形红斑等“急性皮肤型红斑狼疮”皮损才是B细胞为主的体液免疫异常介导的。应用“贝利尤单抗”、“利妥昔单抗”等针对B细胞的药物即便每月花费数万也自然不会对T细胞异常介导的皮损产生多大的疗效。

我在《红斑狼疮你真的了解它吗？（点击跳转）》一期讲过，陆前进教授及其导师BruceRichardson他们研究的“基因组低甲基化自身免疫性CD4阳性T细胞”是我认为现阶段解释红斑狼疮病理生理异常的最优解。因此我认为，至少是对于细胞免疫异常介导的红斑狼疮皮损，显然回家口服针对T细胞的钙调磷酸酶抑制剂他克莫司要比住院打针对B细胞的“贝利尤单抗”、“利妥昔单抗”更对症。同时，大学本科二年级水平的免疫学就教过，在免疫反应过程中，T细胞位于B细胞上游，口服针对T细胞的他克莫司对于B细胞介导的红斑狼疮系统性损害也有治疗作用。对于一个既往从没有吃过他克莫司，尤其是伴有严重T细胞介导皮肤损害的狼疮性肾炎患者一上来就让住院打“贝利尤单抗”，这种医生要么是真糊涂——学渣，要么就是揣着聪明装糊涂——神棍，有些医学以外的因素掺杂在里面。即因为发病机制不一样，故红斑狼疮的某些类型皮损和肾损害在疾病严重程度上可以不一致，对于相同药物的治疗反应也可以不一致。不懂这些是医院肾内科医生纠结于“皮损严重程度与才8分SLEDAI的红斑狼疮活动度和肾损害不平行”的根源。——————我是分割线——————

为什么要讲上述这些呢？是因为我最近遇到一个特殊的浆细胞增生症患者，需要求助大家，该病的治疗需要上述背景信息。

皮肤浆细胞增生症plasmacytosis我在《检查和化验是两码事，化验可以随便做，检查可不能为了做检查而做检查（点击跳转）》提到过，皮损以“布林李子plum”样棕紫色并且好累及腋下为特征。绝大部分的皮肤浆细胞增生症都是以躯干（胸背）受累为著，少部分患者可以伴有面部或者以面部受累为著，但基本无一例外还是会有腋下受累，这是鉴别诊断皮肤浆细胞增生症的要点。我那例患者病史有10年，一直在香港被误诊为红斑狼疮，外用了不知道多少只他克莫司无效。我上面说了，他克莫司是针对T细胞的药，只有口服（系统应用）时才能对T细胞下游的系统性B细胞免疫应答产生抑制作用，而单独外用他克莫司只能作用于T细胞异常性疾病，对于系统性B（浆）细胞功能异常疾病无效。用针对T细胞的药治疗B（浆）细胞的病，或者如上文某医院肾内科医生一样用治疗B细胞的药去治疗T细胞的病，均无异于用“前朝的剑斩本朝的官”，。这位患者ENA酶谱有dsDNA和Ro、La抗体阳性，确实有可能伴有潜在的红斑狼疮，但她同时还伴有血球蛋白升高和血沉加快而CRP不高，这个知识点大陆临床医学专业本科2年级诊断学就学过了，那就是“红细胞缗钱样排列stackedRBCorRBCrouleauxformation”，这在红斑狼疮患者中极为罕见。红斑狼疮患者通常是血沉加快、CRP升高而球蛋白不升高。

不同的检查化验结果不同的排列组合分别提示不同的疾病，这是我在《检查和化验是两码事，化验可以随便做，检查可不能为了做检查而做检查（点击跳转）》反复强调的检查化验串联/并联开据和判读的基本理念，别开检查一时爽，检查结果回来了纷繁复杂你不会看，正确诊断昭然若揭却如上某些香港医生们一样视而不见，那就尴尬了。

因为免疫球蛋白吸附在红细胞表面改变了红细胞的带电状态，使红细胞之间相互叠加stacked形成了钱串（缗钱状）rouleauxformation，这是大陆临床医学本科二年级诊断学就教过的东西，有些香港的大夫视而不见，就是我所谓的“不知道就想不到，想不到就做不到”。红斑狼疮及某些感染性疾病患者CRP升高而球蛋白不升高的血沉加快是因为红细胞凝集agglutination而不是浆细胞增生症等CRP正常球蛋白升高所致的红细胞串联叠加rouleaux。有时候疾病的鉴别诊断就在于检查化验中的某一丁点细节，可“不知道就想不到，想不到就做不到”，功夫不到家就会视而不见。

后来这位患者回大陆做了个皮肤活检，终于确诊为浆细胞增生性疾病。

但我说过，对于所谓的皮肤浆细胞增生症，与所谓的“嗜酸性粒细胞增多综合症”一样，皮肤病理活检只能定病，但不能定性，不能判断预后。浆细胞增生症和嗜酸性粒细胞增多患者最终都不是因为皮损而丧命而是内脏损害致命的，只停留于皮肤科的检查化验与诊断治疗其实是对患者的不负责。

我认为，一个合格的皮肤科医生首先得是一个合格的大内科医生，医学史上皮肤科本身也是脱胎独立于大内科的，只不过中医讲“望闻问切”、西医讲“视触叩听”，皮肤科医生相比于普通大内科医生在疾病的“望诊”、“视诊”上更技高一筹罢了。

有些皮肤科专家教授看皮肤病很牛逼，但对于其他科室疾病不甚了解，医院里就还是无法赢得其他科室同侪们的尊重，在单位里永远只能当个边缘学科的头头。必须跨学科，去大内科、大外科、妇科、儿科的领域打他们科的脸，比其他科室更会诊断他们科的疾病，给他们擦屁股，医院里扬名立万，其实皮肤科医生是完全有这种能力的。我以后再慢慢整理推送我身为一个皮肤科医生如何在丁香园上给内外妇儿科医生们擦屁股的。比如说下面这个血液内科的渐进坏死性黄色肉芽肿病例，我在《内脏疾病的皮肤表现——医院的诊疗水平你还差一个牛逼的皮肤科医生（点击跳转）》一期提过，她医院血液内科住过院，做了骨髓穿刺也没能得出诊断，我身为皮肤科医生瞄一眼就给确诊了。所谓的皮肤浆细胞增生症其实本质上还是个血液内科疾病，只不过伴有皮疹罢了，患者的皮疹除了难看外通常并没有明显自觉症状，反倒是当系统损害严重时可以致命。皮肤浆细胞增生症患者通常血里增高的只是IgG和IgA，如果升高的是IgM则通常会有更明显自觉症状的皮损，诊断为Waldenstr?m巨球蛋白血症macroglobulinemia。

IgG、IgA、IgM体积大小是本科二年级免疫学教过的内容，如上图，IgG、IgA、IgM的大小一目了然。因为IgM体积更大容易引起栓塞，所以Waldenstr?m巨球蛋白血症的症状主要是肢端坏疽、上期讲过的青斑性血管病、耳部冻疮样皮损（冷球蛋白血症）等，而不仅仅只是皮肤浆细胞增生症的无症状浆细胞浸润皮损。

免疫球蛋白的Kappa、Lambda链如果能从肾中漏过从尿中排出还好，如果排不出来沉在肾里那约70%患者最终会发展到肾功能衰竭。伴有血免疫球蛋白升高的患者因为球蛋白Kappa、Lambda链漏出也会出现与肾病综合征患者白蛋白尿相似的泡沫尿症状，这是非常重要的问诊点，与患者的预后高度相关。

视疾病进展，皮肤浆细胞增生症患者骨髓穿刺和骨影像学检查可以有轻度多发性骨髓瘤样的改变。当然皮肤浆细胞增生症、轻链病、POEMS综合征、Waldenstr?m巨球蛋白血症、冷球蛋白血症、意义未明单克隆丙种球蛋白血症、多中心Castleman病、孤立浆细胞瘤、多发性骨髓瘤、Hodgkin淋巴瘤等是一个轻重不同的疾病谱系，互相症状可以有重叠，甚至可以像麻风升降级一样相互转化。皮肤科医生脑袋里一定得有这根弦，该转介患者去血液内科做相应检查甚至转诊给血液内科化疗的时候就不要窝在自己手里雁过拔毛，免得吃不了兜着走。

不过很可惜，尽管高水平的皮肤科医生往往单独靠肉眼视诊就能诊断这组血液内科的疾病，但其治疗却十分困难。IL-6被认为与皮肤或系统性浆细胞增生有关，但皮肤科应用沙利度胺抗IL-6治疗皮肤浆细胞增生症效果不一。

当然血液内科治疗皮肤浆细胞增生症也没有很特效的疗法。血液内科化疗+利妥昔单抗治疗Hodgkin淋巴瘤可以根治，文献报道有人拿治疗Hodgkin淋巴瘤的方案高射炮打蚊子去治疗皮肤浆细胞增生症效果也欠佳。可能恶性疾病像贪官、良性疾病像清官，同一套贿赂给贪官管用，给清官就软硬不吃。

我们这例皮肤浆细胞增生症患者相较于我既往见过的患者有点差别是她同时有红斑狼疮的ENA酶谱异常，但红斑狼疮与皮肤浆细胞增生症之间的关系目前仍然未明，很难讲是红斑狼疮引起皮肤浆细胞增生症还是皮肤浆细胞增生症引起红斑狼疮，或者两者只是碰巧在同一个患者身上撞上了。但两者之间肯定有千丝万缕的关系，因为都有B（浆）细胞功能异常，差别只在于红斑狼疮的免疫球蛋白是制导炸弹，皮肤浆细胞增生症的免疫球蛋白是无制导火箭弹罢了。但他们都发生了自身免疫，自己炸自己。

不过已知胸腺瘤引起的T细胞功能异常可以诱发红斑狼疮，毕竟如上述，在免疫反应过程中，T细胞是位于B（浆）细胞上游的。这也是攻击T细胞去治疗某些B（浆）细胞疾病TargetingTcellstohitBcells的免疫学原理。

有德国医生报道外用钙调磷酸酶抑制剂吡美莫司针对T细胞结果治愈了皮肤浆细胞增生症，我对此持怀疑态度，因为：1、理论上行不通；2、我那例患者在香港外用了比吡美莫司更强的他克莫司数年也未能治愈相同疾病。

当医生久了经常能发现“误诊不误治”、“误治瞎猫碰上死耗子”的现象，这也是为什么西医要讲“随机、对照、重复、盲法”的疗效判断原则，而不是跟中医们一个德行，成天“我上药了，好了，就是我治好的”，有意无意地忽略疾病的自愈性。

外用他克莫司、吡美莫司等治疗浆细胞性唇炎、浆细胞性龟头炎、B细胞性假性淋巴瘤等局部（T细胞诱导）浆细胞归巢异常性疾病可能有效，但对于皮肤浆细胞增生症这种伴有系统性浆细胞异常增殖的疾病单独局部应用钙调磷酸酶抑制剂抗T细胞治疗肯定是不足的，必须口服他克莫司系统性targetingTcell才可能hit到Bcell，不知道有没有有经验的小伙伴，有的话请联系我。

另外利妥昔单抗（美罗华）上市之初只是被批准专用于Hodgkin淋巴瘤，皮肤科偶尔会拿来治疗系统性红斑狼疮、自身免疫性疱病等皮肤科的B细胞功能异常性疾病，属于核准标示外应用off-labeluse，老外有化疗联合利妥昔单抗治疗皮肤浆细胞增生症的报道，效果不一。

贝利尤单抗则是第一个FDA批准专用于红斑狼疮治疗的针对B细胞的单抗，国外已经有人试用于红斑狼疮相关型皮肤浆细胞增生症，但是病例数仍少，单位有条件有兴趣试用的小伙伴请联系我，当然我还是推荐先给患者上口服钙调磷酸酶抑制剂，毕竟吃他克莫司一个月只是按千算，打利妥昔或者贝利尤一个月要按万算的。

总之就是我第一次遇到这种可能是所谓的“红斑狼疮相关型皮肤浆细胞增生症”，求单位有条件有胆识的小伙伴带我飞哈。

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接着还是触类旁通讲讲摄影。

大家看这位小姐姐的持机据镜姿势是不是怎么看怎么别扭，交叉手肯定不稳，快门速度不够时就会手抖出片发虚。

我这三台相机D90和D如上方小姐姐的佳能5D2一样加了竖拍手柄verticalgrip，右下方的D4则是自带竖拍手柄。加装竖拍手柄后相机体积更大看起来更专业有利于装逼是真的，但关键还是上70-mm等较大较重镜头竖拍时可以改善持机手感，避免手抖。

如果说上方玩带手柄佳能5D2的小姐姐是玩票的，这位拿尼康“方块机”D3和“小竹炮”的哥们感觉就纯属装逼了，龇牙咧嘴的多别扭，这个持机据镜姿势完全对不起一位数机身嘛。

竖拍手柄的正确使用方式。哪种持机据镜方式更稳一目了然。

胶卷相机的年代，除了公家物资可以随便挥霍外，私人每按一次快门都要思前想后半天，因为当时的胶卷可不是有钱就能买得到的。数码时代，则随便一个阿猫阿狗都可以整套器材伪装摄影师了。

某摄影小白对某解放军战地记者作品大放阙词，说“该战地记者作品跑焦了，水平有待提高”。跟有些医生就知道个“过敏、灰指甲、癣”，看什么都像“过敏、灰指甲、癣”一样，摄影小白们也就知道个跑焦offfocus，看什么都像跑焦。该作品的创作模式叫做慢门slowshutter，是一种特殊的摄影题材，体现了战场上抢夺烈士尸体的惊心动魄、生死时速。

这张照片快门速度1/0秒，不需要故意持机据镜，随手一按就能凝固住骑自行车和奔跑中小女孩的动作。摄于南京街头，属于所谓的“扫街”，小女孩的动与小巷的静相映成趣，充满生活气息。

这张照片的快门速度只有1/20秒，就是所谓的“慢门”摄影题材了。

拍摄者需要聚精会神地持机据镜追焦图中央的出租车，其实该车速度并不快，但因为镜头晃动模糊了周围静物与行人，就显得似乎电光火石生死时速。摄于香港街头，展现香港的忙碌与速度。

与上文中的医学现象类似，随着科学的发展，现代医学的检查手段、治疗方法日新月异，但你首先得懂行、得善用，如果一窍不通滥用的话那就白瞎基础医学工作者们的辛勤劳动了。

吴侃博士

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