糖尿病学术前沿ADA最新专家共识成人

　北京治湿疹好医院 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/210619/9082793.html
糖尿病主要分为T1DM、T2DM、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病，但并非所有患者都适合现有的分类。约有2%-12%的糖尿病患者，大多在成年时期发病，同时具有T1DM和T2DM的部分特征，表现出T1DM的血清免疫标志物，但诊断时往往不需要胰岛素治疗。此类患者被定义为成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LatentAutoimmuneDiabetesinAdults,LADA）1。这是一种缓慢进展的具有T1DM血清免疫标志物的自身免疫性糖尿病，很多术语曾被用来描述它，譬如1.5型糖尿病、缓慢起病1型糖尿病、成人迟发自身免疫糖尿病、非胰岛素依赖性自身免疫糖尿病、成人自身免疫糖尿病，以及缓慢进展的胰岛素依赖型糖尿病等等2。放眼全球，LADA患病率在不同种族和地区间存在差异。其中，北欧的患病率最高（9.8%-10.1%）3,4，非裔美国人（3.7%）和拉丁人种（1.2%）患病率较低5。而在中国，LADA患病率高达6%，且存在地区分布差异，以秦岭-淮河为界，北方地区LADA患病率高于南方，并呈由东北向西南递减的趋势6,7。尽管国际上已对LADA有广泛的认识，但目前对LADA的管理没有明确的指导方案。有鉴于此，来自英国、意大利、中国、美国、西班牙、芬兰的6个国家的7位学者组成国际专家组，共同研讨制定了LADA管理国际共识，并于年10月在《Diabetes》杂志上发表。中南大学湘雅二院的周智广教授参与了本共识的撰写和发表。共识主要包括3部分：LADA患者的识别及其特征，对LADA治疗的回顾，以及LADA的管理建议。LADA患者的识别及其特征

年，IrvineWJ等人发现，胰岛素依赖型糖尿病患者的甲状腺抗体阳性率更高，并由此推断出，胰岛素依赖型糖尿病与自身免疫相关8。四年后，BottazzoGF等人又发现了胰岛细胞抗体(Islet-cellAntibody，ICA）9。年，ToumiT等人发现谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）比ICA能够更好地区分胰岛素依赖型糖尿病，并首次将GADA阳性的患者命名为LADA10。自此以后近30年的时间，人类对LADA的认识不断刷新2。（图1）

图1上世纪90年代迄今，人类对LADA的认识不断演变

临床表型

一些大型队列研究如英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和Botnia研究的数据显示，在新诊断的T2DM患者中，与老年患者相比，年轻患者中自身抗体（GADA）阳性的比例更高。此外，与抗体阴性的T2DM患者相比，LADA患者诊断糖尿病时的平均年龄更小，BMI较低，并且多有自身免疫疾病的病史或家族史。LADA患者代谢综合征的发生率与成人发病的T1DM患者相似或更高，但与自身抗体阴性的T2DM患者相比，LADA患者合并代谢综合征的比例更低，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和血压较低，血脂异常较少12。

LADA患者的远期并发症风险如何？年，一项UKPDS研究的事后分析，对例T2DM患者进行糖尿病自身抗体的检测，例（11.2%）被诊断为LADA。比较主要心血管不良事件（MACE）在LADA患者和T2DM患者中的发生率发现，LADA患者MACE风险较T2DM患者没有差异13。另一项年的UKPDS事后分析则发现长病程LADA患者微血管并发症风险较T2DM患者增高14。（图2）

图2左：LADA和T2DM患者的MACE发病率在校正了年龄和其他常见风险因素后，HR不再有统计学意义。校正后HR0.90，95%CI0.76-1.07，P=0.22；右：长病程的LADA患者微血管并发症风险较T2DM患者增高

自身抗体

GADA被认为是LADA最敏感的标志物，特异性达99%。ActionLADA研究显示，约90%LADA自身抗体阳性者为GADA阳性15。除GADA外，LADA患者可表现多种自身抗体阳性，包括IA-2IC、IA-2（-），以及ICA、IAA、ZnT8A、四次跨膜蛋白分子7抗体等1。（图3）

图3LADA患者可表现多种自身抗体阳性

基于前人的研究，本次发表的LADA管理共识总结了有助于识别LADA的临床特征（图4），并建议新诊断的T2DM患者应积极进行GADA筛查1。

图4帮助识别LADA的临床特征

但以上这些特征都不能明确定义LADA，LADA患者仍有较大的异质性。专家组一致认为，为了有效识别LADA患者，应对所有新诊断的T2DM患者进行GADA抗体的筛查，以便及时诊断和采取适当的治疗措施。如果GADA阴性的个体中有明显的LADA嫌疑，则应检测其他胰岛自身抗体（如ICA或IA-2A、ZnT8A）；若GADA为阳性，则将C肽水平作为检测此类患者胰岛素分泌的指标，并根据C肽水平，对患者采取三种不同的治疗策略：C肽水平0.3nmol/L，考虑诊断为T1DM，并推荐采用T1DM的每日多次胰岛素治疗方案；C肽水平≥0.3和≤0.7nmol/L：专家组将其定义为“灰色区域”，建议参考ADA/EASD的T2DM管理路径并稍作改良，考虑胰岛素与其他治疗方法相结合来延缓β细胞衰竭和减少糖尿病并发症，应避免使用可能会导致β细胞功能恶化的降糖药物；C肽水平0.7nmol/L者，建议参考ADA/EASD的T2DM管理路径，但应密切监测β细胞功能变化，每6个月或血糖控制情况恶化时，应重新测量C肽水平；此类患者中可能有部分是T2DM患者，是由于抗体检测的假阳性结果被误诊为LADA1。（图5）

*同时考虑胰源性或单基因糖尿病的可能性

图5LADA患者筛查流程

对LADA治疗的回顾

根据LADA的定义和特点，LADA患者在诊断时往往仍保留一定的β细胞功能，这表明在治疗时除了实施改善代谢控制的治疗策略，也要兼顾保留β细胞的胰岛素分泌能力16。研究发现，噻唑烷二酮类药物联合胰岛素治疗，或DPP-4i联合维生素D治疗均可保护LADA患者的β细胞功能17,18。研究结果显示，与接受DPP-4i和噻唑烷二酮类药物治疗的LADA患者相比，磺脲类药物会使患者C肽水平降低，提示磺脲类药物的使用可能会导致β细胞功能恶化19,20。为了给出治疗上的建议，专家组回顾了不同治疗手段用于LADA的临床试验数据，认为目前仍然缺少高质量、大规模、长期随访的对照研究。需要注意的是，此处的建议只适用于诊断时认为不需要胰岛素治疗的患者。(图6）

*欧洲药品管理局（EMA）批准达格列净可用于BMI≥27kg/m2的成人T1DM患者

图6LADA患者治疗手段选择建议

对LADA的管理建议

对LADA进行个性化治疗可以更好地控制代谢，保留β细胞功能，专家组认为应该为LADA的管理提供临床实践中可行的建议。尽管LADA在成人糖尿病患者中占有较大比例，但是目前针对T2DM的临床指南没有考虑到LADA这类特殊人群。例如年ADA/EASD的T2DM指南没有任何针对LADA的特殊治疗建议。此次专家组对LADA的治疗建议是基于C肽测量评估β细胞功能，在ADA/EASD的T2DM治疗路径上进行改良。（图7）

*与ADA/EASD指南有所差异；**糖尿病酮症酸中毒的风险增加，尤其在BMI≤27kg/m2的患者中

图7LADA患者治疗流程

总结

?此LADA管理共识是首个针对LADA诊断及管理的国际共识，为临床医生提供了个体化的综合指导。?GADA的筛查及C肽水平的检测在LADA管理中十分重要。?LADA个性化治疗的目标是实现良好的血糖控制和维持β细胞功能。

?然而，LADA治疗方案的相关研究证据尚不充足，仍需要更多研究进行探讨。

参考文献

1.BuzzettiR,etal.Diabetes.;69:-

2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.;11:-

3.RadtkeMA,etal.DiabetMed.Sep;35(4):-

4.NiskanenLK,etal.DiabetesCare.;18:-

5.Barinas-MitchellE,PietropaoloS,ZhangYJ,etal.Diabetes.;53:–

6.XiangY,HuangG,ZhuY,etal.DiabetesObesMetab.;21:–

7.ZhouZ,etal.Diabetes.;61:-

8.IrvineWJ,etal.Lancet.;ii:-

9.BottazzoGF,etal.Lancet.;pp:1-

10.ToumiT,etal.Diabetes.;42:-

11.TurnerR,etal.Lancet.;:-

12.TuomiT,etal.Diabetes.;48:-

13.MaddaloniE,etal.DiabetesObesMetab.;21:-

14.MaddaloniE,etal.LancetDiabetesEndocrinol.;8:-

15.HawaMI,KolbH,SchlootN,etal.DiabetesCare;36:–

16.SteffesMW,SibleyS,JacksonM,ThomasW.DiabetesCare;26:–

17.ZhouZ,etal.DiabetesMetabResRev.;21:-

18.ZhangZ,etal.DiabetesMetabResRev.;36:e

19.JohansenOE,etal.DiabetesCare.;37:e11-e12

20.YangZ,etal.DiabetesResClinPract.;83:54-60

《糖尿病学术前沿》介绍：

诺和诺德医学事务团队长期

转载请注明：http://www.laobao88.com/lczz/93562.html