李婉菱胰腺黏液性囊性肿瘤的临床特征及恶变

李婉菱，徐亚东，韩序，等．胰腺黏液性囊性肿瘤的临床特征及恶变的相关因素分析[J]．中华外科杂志，，58（3）：-．

李婉菱　徐亚东　韩序　吴文川　楼文晖

｛医院胰腺外科｝

中华外科青年医师学术研究社胰腺外科研究组

胰腺黏液性囊性肿瘤（mucinouscysticneoplasm，MCN）占所有胰腺囊性肿瘤的10%~45%[1]。年，WHO明确将其与胰腺导管内乳头状瘤区分并定义。MCN由能分泌黏液的上皮柱状细胞和卵巢样基质组成，后者是其重要的病理学特征。依据流行病学统计，MCN多见于中年女性，高发年龄为48~55岁，肿瘤部位以胰腺体尾部较多。

随着影像学检查技术的进步，胰腺囊性肿瘤的检出率也随之提高，对胰腺囊性肿瘤的研究也成为一个热点[2]，但因胰腺MCN较少见，针对其同质性的临床研究较少。胰腺MCN属于癌前病变，总体癌变率为10%~17%[3,4]，但单个肿瘤的恶性潜能难以判定；一方面因为胰腺MCN常为良性病变，另一方面胰腺手术风险相对较高，且术后并发症复杂。如何权衡MCN手术风险和恶变风险，是临床医师需要慎重考虑的问题，需要综合分析肿瘤的生物学特征和恶变风险。通过本研究，我们拟探讨MCN发生恶变的预后因素，提高人们对MCN恶变风险的认识，从而为胰腺囊性肿瘤的检测与恶变风险评估提供参考依据。

一、一般资料

回顾性收集年1月至年12月医院胰腺肿瘤外科及多中心胰腺囊性肿瘤数据库中经术后病理学检查证实的例胰腺MCN患者的临床和病理学资料，其中资料来自医院99例，来自多中心胰腺囊性肿瘤数据库例。男性50例（14.4%），女性例（85.6%），年龄48.6岁（范围：24~77岁）。

收集患者一般信息（性别、年龄）、病史（是否存在胰腺手术史、是否出现黄疸、是否存在体重减轻）、术前实验室检查数据[癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、CA19-9、CA]、CT、MRI、PET-CT等辅助检查信息（判断肿瘤大小、是否存在远处转移等）及病理学信息（部位、局部进展情况、肿瘤分级）。

二、研究方法

根据年WHO胰腺肿瘤的命名及分类，对例胰腺MCN患者资料进行回顾性病理诊断，根据最新的诊断标准将肿瘤进行命名、分类。根据再次病理学诊断结果将患者分为良性病变组（包括黏液性囊腺瘤伴低、中级别异型增生）和恶性病变组（包括黏液性囊腺瘤伴高级别异型增生或浸润癌）。纳入标准：接受手术切除肿瘤且病理诊断明确的患者；排除标准：既往有胰腺手术史。

三、统计学方法

数据输入计算机，建立数据库。运用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示；计量资料组间比较采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。

一、术前临床特征表现

本研究中，11例的MCN患者存在临床症状，主要表现为体重减轻；MCN无特异性临床症状，患者因常规体检或是进行腹部影像学检查时偶然发现的。在术前影像学检查中，良恶性病变两组的肿瘤最大径均值分别为52.7mm、78.4mm；恶性病变组有8例肿瘤位于胰头或钩突，15例位于胰体尾，而良性病变组则分别为45、例；恶性病变组中，9例肿瘤囊壁有钙化，良性组有67例；术前影像学发现壁结节19例（表1）。考虑MCN以卵巢样基质为病理特征，术前肿瘤标志纳入了CA指标，结果提示，两组CA水平的差异有统计学意义；恶性病变组的CEA和CA19-9水平高于良性病变组（P值均0.01）（表2）。

表1　良恶性胰腺黏液性囊性肿瘤患者影像学特征的比较

表2　良恶性胰腺黏液性囊性肿瘤患者的术前资料比较

二、MCN恶性风险相关因素分析

1．性别分层分析结果（表3）：

表3　以性别进行分层分析良恶性胰腺黏液性囊性肿瘤患者一般资料的差异

MCN好发于中年女性，男性少见。进一步对性别进行分层分析，结果显示，恶性病变组和良性病变组患者中女性患者的CEA、CA19-9、肿瘤最大径和肿瘤位置的差异均有统计学意义；但在男性患者中，仅CA19-9的差异有统计学意义（P=0.）。

2．多因素分析结果（表4）：

表4　胰腺黏液性囊性肿瘤患者的Logistic多因素分析结果

将单因素分析有意义的指标纳入Logistic回归进行多因素分析。为了更好地拟合，对肿瘤标志物计量资料取对数后进行分析，结果显示仅肿瘤最大径是MCN发生恶变的独立预后因素。

本研究的最终病理学检查结果显示，胰腺MCN中侵袭性癌的比例为7.4%，相比之前文献报导的癌变率偏低。在临床实践中，准确的术前鉴别诊断仍较困难，许多患者难以在术前明确MCN的诊断。瑞典卡罗林斯卡医学院的一项统计研究收集了—年例接受胰腺手术的PCN患者资料，根据最终病理学检查结果重新评估手术的原始适应证，发现其中12例（8.5%）患者不应进行外科手术[5]。另外，由于胰腺MCN影像学特征的局限性、无特征性临床表现、预后差异较大，使胰腺MCN的围手术期管理和治疗策略尚有诸多争议。

年美国胃肠病协会（AmericanGastroenterologicalAssociation，AGA）基于循证医学证据发布的《无症状胰腺囊性肿瘤诊断与管理指南》中，对于肿瘤最大径3cm、含有实性成分、主胰管扩张可见的胰腺囊性肿瘤，建议进行超声引导下穿刺，根据病理学检查结果确定随访还是手术[6]。指南的发布使手术指征更加严格，建议扩大随访人群。但对于进展期肿瘤的管理是否精确，针对恶性潜能低的囊性肿瘤进行随访是否必要，目前存在相当大的争议。美国匹兹堡大学医学中心一项纳入例患者的回顾性研究结果显示，AGA指南对晚期肿瘤的灵敏度为62%，特异度为79%，阳性预测值为57%，阴性预测值为82%。按照AGA指南推荐方法，约45%伴有腺癌或高度不典型增生的导管内乳头状黏液性肿瘤患者会被漏诊。而对比之下，使用胰腺囊液分子检测晚期肿瘤的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为%、90%、79%、%[7]。

在胰腺囊性肿瘤的鉴别诊断中，囊液分析具有重要意义。既往的研究多倾向将囊液中CEA的阈值作为指标，以CEAμg/L作为诊断黏液性肿瘤的诊断依据[8]。近期有研究者针对囊液中葡萄糖含量进行分析，结果表明，利用囊液葡萄糖分析诊断黏液性胰腺囊肿的灵敏度为92%，特异度为87%，准确度为90%。相比之下，以囊液CEAμg/L作为诊断标准的灵敏度为58%，特异度为96%，准确率为69%[9,10]。此外，将囊液中CEA与血管内皮生长因子-A结合作为诊断指标，能更贴近病理学检查的金标准，有效避免假阳性率[11]。但穿刺取囊液为有创操作，操作较繁琐，黏液性囊液也较难充分取材，容易引起医源性恶性肿瘤的播散，故难以简便、快速地辅助临床诊治工作。因此，如何依据临床病理学特点及影像学表现提高恶性MCN的检出率十分重要。

目前针对胰腺囊性肿瘤诊治管理方案难有统一定论。近年来，相较于其他囊性肿瘤，有关胰腺MCN同质性的研究报道较少。2年一项包含43例良恶性MCN患者资料的影响因素分析结果显示，年龄、肿瘤标志物升高为恶性胰腺MCN的独立预后因素，与本研究结果不一致，考虑原因可能与病例资料差异及肿瘤标志物统计分析方式有关[12]。年，Keane等[13]回顾性研究了例黏液性囊性肿瘤患者的病例资料，发现较小且无其他恶性特征的MCN具有较低的恶性转化风险。本研究结果显示，肿瘤最大径是影响胰腺MCN恶变的独立预后因素；而在不同性别的人群中，影像学资料与CEA、CA19-9、CA在预测肿瘤性质方面是否存在不同效能，如在女性患者中或应以影像学变化为依据，而男性患者中应看重肿瘤标志物的变化能更有效、可靠预测肿瘤性质及恶变风险，此需要更大宗的临床数据分析以证实。

本文引用了中华外科青年医师学术研究社（简称青研社）胰腺外科研究组胰腺囊性肿瘤多中心研究的部分数据，参与研究的青研社胰腺外科研究组成员有白雪莉、白雪巍、曹君、韩显林、蒋奎荣、孔瑞、李刚、李骥、刘付宝、刘威、楼文晖、陆子鹏、邰升、田孝东、王磊、王琳、王维斌、王昕、王一帆、王铮、吴李鸣、吴文川、徐强、徐晓武、杨永生、喻超、原春辉、赵刚

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[1]BruggeWR,LauwersGY,SahaniD,etal.Cysticneoplasmsofthepancreas[J].NEnglJMed,,(12):-.

[2]中华外科青年医师学术研究社胰腺外科研究组.中国胰腺囊性肿瘤外科诊治现状分析：1例报告[J].中华外科杂志，，56(1)：24-29.DOI：10./cma.j.issn.-..01..

[3]YamaoK,YanagisawaA,TakahashiK,etal.Clinicopathologicalfeaturesandprognosisofmucinouscysticneoplasmwithovarian-typestroma:amulti-institutionalstudyoftheJapanpancreassociety[J].Pancreas,,40(1):67-71.DOI:10./MPA.0befd3.

[4]ParkJW,JangJY,KangMJ,etal.Mucinouscysticneoplasmofthepancreas:issurgicalresectionre