ldquo冰与火之歌rdquo寒

环状肉芽肿是一种少见的良性炎症性皮肤病。常常发生于患Ⅰ型糖尿病的儿童和青年，皮损多见于双手或足部，但有时也会扩散到手臂、颈部和躯干部。常见正常肤色或红斑丘疹及直径5cm的环形损伤，无明显的瘙痒，常通过局部或病灶内注射糖皮质激素进行治疗，严重者可使用氨苯砜治疗。

上图：典型环状肉芽肿皮损

68岁女性，一年前被诊断为环状肉芽肿，服用曲尼斯特有效，但因药物性肝损而停药，之后皮损加重，故寻求汉方治疗。

就诊时患者中医所见:

自觉症状：怕热怕寒，喜欢热的浴池，上火感，脸上容易出汗，口渴，饮水约1L/天)，比起冷水更喜欢温热的汤茶，有食欲(胃肠健康)，频尿(15-16次/天，夜间尿2次)，便秘倾向(住院前适当使用桃核承气汤进行便通调整)，睡眠不佳，平时就喜欢水果，有每天吃的习惯。

他觉所见：脉候沉、稍强、大小间。舌中度程度鲜红色、稍干燥的白黄苔。腹候:腹力中度，双侧腹直肌紧张、心下痞硬、脐旁压痛。

治疗经过：根据患者皮损、舌脉考虑热证，服用黄连解毒汤皮损改善，但3天后疗效未进一步提高。根据患者寒证表现，加之服用黄连解毒汤后脉象转为沉弱，考虑兼有里寒，合用麻黄附子细辛汤，5天后皮损迅速缓解。

68岁女性，被诊断为系统性硬化症20年，合并胆汁性肝硬化17年，因硬皮病和皮肤瘙痒接受西药治疗。

自觉症状：怕热，上半身热感，头面出汗，臀部以下发冷。全身发痒、疲劳、肩膀酸痛、便秘倾向、尿量少，未发现口渴和口腔、眼睛的干燥感。

他觉所见：脸稍潮红，说话时有嗜睡的倾向，如打瞌睡等。脉候沉实稍大。舌候正常红，略有潮湿、较厚的白黄苔。腹候腹力略微软弱，两侧胸胁苦满，腹直肌轻度紧张，小腹不仁。

治疗经过：首先考虑热证，给予黄连解毒汤，2-3天后嗜睡感消失，5天后持续20年的全身瘙痒感消失，但皮肤仍觉僵硬，且患者皮温偏低，接受温针疗法后感觉舒适，因此考虑兼有寒证，予赤丸，服用5天后僵硬感消失，手部皮肤迅速软化，皮肤枯燥感减轻，之后经过良好。

体会：难治性的过敏性、自身免疫性疾病，常表现明显的热象，用黄连解毒汤可以见到一定的疗效。但在疗效受限时，需仔细寻找寒证的迹象（常常能找到），然后处以寒热并用的治疗常受良效。这样的方剂配伍（黄连-附子）首见于《伤寒论》附子泻心汤，后世应用偏少，但可能对现代某些难治性疾病有意外之效。

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