紫癜性肾炎
紫癜性肾炎(Henoch-Sch?nleinpurpuranephritis,HSPN)是过敏性紫癜(Henoch-Sch?nleinpurpura,HSP)的肾损害,是一种常见的继发性肾小球肾炎。HSPN常表现为血尿、蛋白尿,部分患者可伴高血压和肾功能不全。HSPN患者可因致敏原性质不同、个体反应性差异及血管炎累及的器官和病变程度不同,在临床和肾脏病理上呈现不同的改变,对治疗的反应和预后也有较大差异。部分儿童患者可自愈。
1.全身表现
HSP通常累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏,但临床上并不是所有患者均有上述全部器官受累的表现。全身症状包括发热、乏力和虚弱。皮肤病变通常发生在四肢,也可发生于其它部位,表现为出血性皮疹,压之不褪色,皮疹分界清晰,或融合成片。皮肤活检可见IgA免疫复合物沉积。25%-90%患者出现胃肠道表现,如腹部绞痛、恶心、呕吐和血便。关节病变最常累及的部位是踝关节和膝关节,表现为关节痛或关节肿胀。
2.肾脏表现
HSP肾脏受累情况报道不一,尿常规检查发现约40%-60%的HSP患者发生HSPN。一般情况下,全身症状和体征出现数天或数周后发生活动性肾脏病变,表现为镜下血尿和蛋白尿。儿童患者即使无肾脏病临床表现,尿检仍能发现红细胞超出正常范围。一些患者临床表现为肾病综合征,少数患者出现肾功能不全表现。肾外临床表现与肾脏病变严重程度无明显相关性。部分患者可以肾脏损害的表现作为HSP的首发表现。
1.诊断标准
HSPN的诊断必须符合下述三个条件:第一、有过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现;第二、有肾损害的临床表现,如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等;第三、肾活检表现为系膜增殖、IgA在系膜区沉积。
2.病理改变
HSPN的病理改变类似于IgA肾病的病理改变。HSPN典型的光镜检查特点为系膜增生性肾炎,可伴不同程度新月体形成。系膜病变包括系膜细胞增多和系膜基质增宽,可为局灶性或弥漫性。严重情况下,肾小球内出现中性粒细胞和单个核细胞浸润,甚至出现节段性袢坏死。某些病例的病理表现类似于膜增生性肾炎,肾小球基底膜出现“双轨征”。新月体可为节段性或环性,开始为细胞性、之后为纤维细胞性或纤维性。肾小管萎缩和肾间质纤维化程度与肾小球损伤程度一致。
免疫荧光检查可见以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球内沉积,IgG、IgM和C3常伴随沉积。主要沉积部位是系膜区,也可见于内皮下。
电镜检查可见肾小球系膜区有电子致密物沉积,伴系膜细胞增殖和系膜基质增多。电子致密物也可见于内皮下。免疫电镜证实电子致密物主要是IgA伴C3和IgG沉积。严重新月体形成时出现肾小球毛细血管壁断裂。
HSPN按国际儿童肾病研究(ISKDC)标准分为六级。Ⅰ级:轻微病变;Ⅱ级:单纯性系膜增生;Ⅲ级:系膜增生伴50%以下肾小球新月体形成和/或节段损害;Ⅳ级:系膜增生伴50%~75%肾小球有新月体形成和/或节段损伤;Ⅴ级:系膜增生伴75%以上肾小球有新月体和/或节段损伤;Ⅵ级:“假性”膜增生性肾炎。
3.鉴别诊断
就诊时没有紫癜的HSPN,需与原发性IgA肾病、血管炎肾损害、狼疮性肾炎、急性肾小球肾炎等肾脏疾病鉴别,追问病史,包括回顾皮疹的形态和分布、关节和胃肠道症状有助于HSPN诊断。紫癜合并肾损害的患者,需与特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜鉴别,血小板数量和功能的检查有助于鉴别诊断。
本病有一定的自限性,特别是儿童病例。对一过性尿检异常者不需特殊治疗,但应注意观察尿常规变化。
1.一般治疗
急性期应卧床休息、注意保暖、停用可疑过敏药物及食物,避免接触可疑过敏原。腹痛明显和便血者可应用H2受体阻滞剂、肌注维生素K1、阿托品等。酌情采用抗过敏、抗感染、降压、利尿治疗。
2.糖皮质激素
临床表现为肾病综合征,或尿蛋白定量1g/d,病理表现为活动增殖性病变的患者,可用糖皮质激素治疗。激素可以减轻蛋白尿,缓解胃肠道症状、关节肿痛及皮肤紫癜。泼尼松初始剂量0.6-1.0mg/(kg·d),服用8周后逐渐减量,每2-4周减10%,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日5-10mg,总疗程6-12月以上。对于有细胞或细胞纤维新月体形成、毛细血管袢坏死的患者,首选甲泼尼龙冲击治疗,剂量0.5~1.0g/d,静脉滴注3d,根据病情需要可追加一疗程,间歇期及疗程结束后,改为泼尼松口服0.6-1.0mg/(kg·d),减量方案同上。
3.免疫抑制剂
对于明显新月体形成、单用激素效果不佳的患者,可联合使用其它免疫抑制剂,如环磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)、吗替麦考酚酯(Mycophenolatemofetil,MMF)、环孢素A、来氟米特、咪唑立宾、雷公藤多苷等。
(1)CTX静脉或口服用药:静脉用药CTX的剂量为0.75/m2体表面积,每月1次,连用6个月改为每3个月静滴1次,总剂量12g。肾功能不全者CTX剂量减半;CTX冲击后如出现血白细胞减少,下次剂量减半或停药。应用CTX时要注意性腺抑制、出血性膀胱炎、骨髓抑制等副作用。用药时应充分水化、定时排尿、处理胃肠道症状,如果发生感染则暂缓用药。
(2)MMF:起始治疗剂量成人1.0-1.5g/d×6个月,然后逐渐减量,总疗程9-12个月以上。MMF剂量调整方案如下:①治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半,待症状减轻后逐渐加至治疗剂量;②治疗过程中如出现血白细胞减少,剂量减半或停药;③如果并发感染,MMF减至0.5g/d或暂停,激素同时减量,待感染完全控制后加至原剂量。
4.RAS阻断剂
可采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),如苯那普利或氯沙坦等。这两类药物除降压作用外,还具有减少蛋白尿、减轻肾脏炎症和纤维化的作用。用药期间注意防止出现低血压、咳嗽、高血钾等副作用。
5.抗凝治疗
有新月体形成、明显纤维蛋白沉积或肾病综合征型患者,可给予肝素、双嘧达莫、硫酸氯吡格雷等抗凝、抗血小板治疗。
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