大疱性类天疱疮诊断和治疗

　一、大疱性类天疱疮概述

大疱性类天疱疮（bullouspemphigoid，BP）是自身免疫性大疱性疾病，老年人多见，偶见于儿童和青少年。临床表现为紧张性水疱和大疱，尼氏征阴性，有不同程度的瘙痒，多数不伴黏膜损害。BP患者血清中产生针对皮肤基底膜带的循环自身抗体，包括抗表皮基底膜抗原（6P，BPAG1）、l（BPl80，BPAG2）两种主要自身抗体，简称抗BP和抗BP。BP临床亚型可分为局限型、泛发型。大疱性类天疱疮病程长，病情较重，对患者的生活有严重影响。

四肢紧张性水疱

大疱

二、BP的病理与免疫病理

BP组织病理：从新发水疱处取材，表现为表皮下水疱，疱液中以嗜酸性粒细胞为主，少见淋巴细胞和中性粒细胞。真皮可见嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。免疫病理：直接免疫荧光（DIF）可以见到基底膜带处IgG、IgM和C3线状沉积为主，DIF对BP的诊断最为重要。间接免疫荧光（IIF）:患者血清中出现抗基底膜带抗体，以IgG为主.皮肤盐裂试验:多采用正常人皮肤，在1mol/LNaCl作用下，表皮和真皮发生分离，BP患者血清荧光沉积于表皮侧。ELISA检测抗BP抗体:90%以上的BP患者血清中可出现抗BP抗体，且与疾病严重程度有相关性。

表皮下水疱，周围有嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润（HE×10）

表皮下基底膜带IgG、C3呈线状沉积

三、BP的诊断

BP诊断标准包括临床表现、组织病理、直接免疫荧光（DIF）、间接免疫荧光（IIF）检查，血特异性抗体检测等。

四、BP严重程度评分

（一）自身免疫性疱病严重程度评分（autoimmunebullousskindisorderintensityscore，ABSS由三部分组成，第一部分为皮肤严重程度评分，由患者皮损面积（占体表面积百分比）与加权系数相乘所得（计0～分），第二部分为口腔黏膜损害严重程度评分，包括黏膜受累范围及严重程度，总分11分。第三部分为患者主观感受评分，共计0～45分。ABSS的优势在于其兼具客观和主观的评分项目，既定量又定性地反应BP的严重程度。其缺点在于非BP专用评分体系、对黏膜损害的评估相对简单，且判断体表面积时主观因素较大。

（二）BP面积指数评分（bullouspemphigoiddiseaseareaindex，BPDAL）:该评分体系于年由NIH组织的国际大疱病专家组提出，是专门针对BP患者的疾病评分。BPDAI评分（总分0～分）分为皮肤评分（0～分）和黏膜评分（0～分），针对BP的特点，对红斑和风团进行评分。另有主观瘙痒程度评分（0～30分），分值越高代表严重程度越重。此外，国内学者多根据体表受累面积进行分类，＜10%体表面积受累者为轻度，10%～50%为中度，＞50%为重度。该分类较简单，但准确性稍差。

五、BP的治疗

（一）局限型或轻度BP的治疗：局限型BP指皮损面积较小，仅累及1个体表部位。轻度BP是指皮损较广泛，但每天新发水疱5个。

1.外用糖皮质激素（简称激素，证据级别1）:多用强效激素，如0.05%氯倍他索乳膏或卤米松软每天10～20g，分1～2次外用，局限性BP患者仅用于皮损部位轻度BP患者需外用于全身。

2.抗生素和烟酰胺（推荐等级D，证据级4）:抗生素联合烟酰胺常与小剂量激索或外激素联用。米诺环素mg，每日2次，出现不良反应不能耐受者，可用多西环素mg每天2次或红霉素（2g/d）。烟酰胺～0mg/d，分3次口。对于老年患者，可采用米诺环素50mg每天2次。

（二）泛发型BP的治疗:每天新发水疱超过10个，或新发水疱少，但皮损累及一处或几处较大体表面积，可定义为泛发性BP。

1.外用激素（推荐级别A，证据等级1+）:单独外用激素对BP效果显著，是BP的一线治疗。多选择强效激素，如丙酸氯倍他索或卤米松软膏等。

2.系统用激素（推荐级别A，证据等级1+）:研究证实，1mg·kg-1.d-1对多数BP有效，该剂量比外用40g超强激素会增加不良反应，推荐起始剂0.5mg·kg-1.d-1。

3.免疫抑制剂:若病情较重，糖皮质激素疗效不满意或出现禁忌证，可考虑早期联合免疫抑制剂。应用免疫抑制剂前，应对患者进行系统评估，包活血常规、肝肾功能、乙肝病毒及载量、结核、潜在抻瘤的筛查等，无免疫抑制剂禁忌证时应用。常用的免疫抑制剂包括：甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素A等。

（三）顽固性BP的治疗:BP患者经过上述系统或外用强效激素及免疫抑制剂规律治疗1个月后仍未控制病情，每日仍有新发红斑、水疱，数量超过5个，称为顽固性BP。

1.静脉注射免疫球蛋白（推荐等级D，证据级别3）:推荐剂量为mgkg-1.d-1，连用3～5d为1个疗程。每次输注时间＞4h。一般3～4周后可重复进行治疗。

2.血浆置换（推荐等级D，证据级别4）6mn:因为治疗费用较高，疗程尚无定论。多采用每周置换1次，每次2～3L，也可以连用2次，间隔12d为1个周期。一般与激素联用。

3.生物制剂（推荐等级D，证据级别3）:主要CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）和抗lgE单克隆抗体。利妥昔单抗是针对CD20的单克隆抗体。

综上所述，皮肤科医师在对大疱性类天疱疮明确诊断的基础上，进行病情严重程度评估，制定出适合患者的个体化治疗方案。

医院皮肤科贾月琴博士提供

组稿编辑：医院

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