武汉协和皮肤科CPC49

男，24岁

主诉

左股屈侧、腘窝至小腿外侧淡棕黄色丘疹伴轻度瘙痒7年余。

现病史

患者于大约7年前发现左股屈侧、腘窝延续至小腿外侧少许淡棕黄色丘疹，伴轻度瘙痒，外院曾以“湿疹、皮炎”治疗，无明显好转及消退，皮疹逐渐增多融合成片，表面少许淡黄色痂，并呈线状分布，为明确诊断就诊我科。

既往史

无其他系统疾病史及家族史。

体格检查

生命体征正常，心肺腹部无异常体征。左股屈侧、腘窝延续至小腿外侧外踝上方淡棕黄色丘疹及结痂，融合成片，成线状分布。颈部、躯干及四肢其他部位未见类似皮疹，趾（指）甲及口腔黏膜未见异常。

皮疹临床表现

实验室检查

三大常规及生化检查正常。

组织病理检查

皮损病理检查显示，表皮轻度角化过度伴灶性角化不全，颗粒层及棘层增生肥厚，颗粒层及角质层可见圆体和谷粒，基底层上部棘层松解形成裂隙或腔隙，可见绒毛形成，真皮浅层血管周围慢性炎性细胞浸润。直接免疫荧光检查均（-）。

（HE*40）

（HE*）

（HE*）

诊断

节段型毛囊角化病

SegmentalDarierDisease

陈思远医生点评

毛囊角化病是一种常染色体显性遗传疾病，是由于12q23-24染色体上ATP2A2基因的突变所致，该基因编码肌浆/内质网钙泵ATP酶（SERCA2），细胞内钙紊乱影响钙依赖信号的中断，从而引起细胞间黏附丧失和角化不良的发生。

本病的发病高峰期是在青春期，但也有出生就发病的病例报道。其经典临床表现为在皮脂溢出的部位出现进行性角化过度或表面覆有油腻性痂的丘疹，结痂和融合性斑块可形成疣状损害，病变可以累及口腔黏膜。有些毛囊角化病中，角化性丘疹发生于手背或足部类似于Hopf疣状肢端角化病，指甲表现为纵向红甲和白甲以及由于指甲脆性增加而引起的甲板远端“V”型缺损。

毛囊角化病除了常见的经典临床表现，还有多种临床亚型，包括肥厚型、水疱大疱型和节段型。肥厚型毛囊角化病临床表现为泛发的明显增厚的角化过度性皮损，特别是在间擦部位。水疱大疱型毛囊角化病，除有丘疹外，还可见水疱及小的大疱性皮损。节段型毛囊角化病通常沿Blaschko线单侧分布，可以是出生就有或者是后天获得性的。有文献采用棘层松解性角化不良性表皮痣的名称，然而，在这些病例中发现存在ATP2A2突变，提示是一种嵌合型毛囊角化病。

毛囊角化病的特征性组织病理改变包括：颗粒层及角质层特殊的角化不良导致圆体和谷粒的形成，基底层上部棘层松解形成基底层上裂隙或腔隙，单层基底细胞覆盖于乳头上，增生、向上不规则地突向裂隙中，形成所谓的绒毛。其它改变包括乳头瘤样增生、棘层肥厚、角化过度，真皮内慢性炎症浸润。口腔黏膜皮损与皮肤上的类似，表现为腔隙和角化不良，但典型的圆体常缺如。

角化过度和乳头瘤样增生能导致角质栓的形成，填充在毛囊皮脂腺的毛囊内，但也可以在毛囊外。毛囊角化病并不是一种专一性毛囊性疾病，无毛囊结构的区域如手掌、足底、口腔黏膜等部位也可受累。

角化性丘疹可发生在手、足背，临床上类似于Hopf疣状肢端角化病，表现为轻微的角化不良，且在连续切片中可见基底层上部出现裂隙，这些都是毛囊角化病而不是疣状肢端角化病的表现。

尽管棘层松解性角化不良及圆体的出现是毛囊角化病非常显著的特征，但也可发生于其它几种疾病，如疣状角化不良瘤，临床皮疹单发，深的中央凹陷。暂时性或持久性棘层松解性皮病（Grover病），皮疹表现为散发性丘疹。局灶性棘层松解性角化不良瘤临床本身表现为孤立的丘疹，可出现在各种不相关的皮损中。在家族性良性天疱疮中偶尔可见圆体，毛囊角化病以角化不良为主，家族性良性天疱疮以棘层松解为主要表现，进行基因检测有助于两者的鉴别。

治疗上，局部或者系统使用维A酸类药物可以有效控制毛囊角化病，局部使用糖皮质激素也是有效的，伴有细菌或真菌感染可以局部使用抗菌制剂。

本例患者具有毛囊性角化病典型的融合成片的棕黄色丘疹及病理改变，但皮疹成Blaschko线单侧分布，不同于经典毛囊性角化病的皮疹分布，结合临床及病理诊断节段型毛囊角化病，治疗给予阿维A胶囊及外用复方氟米松软膏治疗两周，皮疹部分消退，后失访。