又读伤寒论条,再说糖尿病性腹泻

　条，伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。下利，久利的经方辨治思路已经在前面的短文中进行了总结。条阐述了下利的中下焦辨治之分。在中焦者责之于脾胃，在下焦者则之于肾与命门。仲景先师用大篇幅进行阐述，如32，33，91等计65条阐述了下利的病机六大方面。糖尿病性腹泻却与众不同。西医认为糖尿病腹泻与神经病变，胃肠平滑肌病变及胃肠内分泌激素及肠道菌群失调相关。发病机制并未完全阐明。中医方面，病因概括起来，经络受邪，入脏腑，为内所因也，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通为外皮肤所中也。糖尿病腹泻发生时，消渴病程已经日久，病机由阳转阴，病位由表（如皮肤瘙痒）及里（如皮肤溃疡）。糖尿病早期时症状不明显，有些可能仅仅是皮肤瘙痒且无皮疹，痒为泄风，久为痂癞，病程日久可能发展成皮肤溃疡或足病。消渴早期部分可有口渴喜饮（阳证），病程日久后不渴饮，出现水肿，夜尿频多（阴证）。此时出现顽固性及间歇性腹泻，反映的是胃肠之里位的病变。《灵枢*五变》“五脏柔弱者善病消瘅”，说明脏腑虚损是消渴发病重要原因，脏为阴，腑为阳。《景岳全书》“泄泻之本，无不由于脾胃”。故糖尿病性腹泻以三阴证居多。泄泻，下利，久利，是消渴消瘅病机从阳证走向阴证的代表性症状之一。故治糖尿病腹泻宜从三阴证入手。典型病案赵某春，男，53岁主诉:发现血肌酐升高1年余，反复腹泻1月。糖尿病病史10余年。一诊（10月14日）刻下:腹泻水样稀便，大便次数不计其数，时时稀水便从肛门流出，无粘液脓血，无肛门灼热疼痛，无口渴饮，怕冷，乏力，恶心，纳差，双下肢麻木，轻度水肿，少尿，日尿量ml，眠差。下睑淡，面色晦暗，舌体胖大，苔薄白水滑，脉浮虚数，尺脉沉弱。手潮，下肢轻度按肿。基础病机:表束，表寒，中风，伤营；太阴，胃虚，淡饮，血少。综合病机:太阴证，四证:水证+气逆方证:肾着汤+乌梅桃花汤；生姜甘草汤。乌梅60煅赤石脂山药48干姜24炙甘草24茯苓24炒白术剂，水煎服，一日一剂。生姜30炙甘草24党参6太子参6南沙参6大枣剂，免煎剂，兑入上方。二诊（10月19日）刻下:患者症状改善不明显，每日解稀水样便不计其数，常从肛门自行流出，伴恶心，呕吐，24小时尿量ml，血糖20余mmol/L，血钾2.09mmol/L。基础病机:表束，表寒，中风，伤营；太阴，胃虚，淡饮，血少。综合病机:太阴证+少阴证方证:四逆汤+肾着汤+乌梅桃花汤；附子30干姜40炙甘草24山药乌梅60煅赤石脂茯苓40白术剂，水煎服，一日一剂。三诊（10月27日）刻下:全身酸软乏力及精神状态均明显好转，无恶心呕吐，食纳好转，腹泻次数明显减少，偶有成型大便，偶有稀便从肛门自行流出，24小时尿量1ml。续前方，调整剂量。附子30干姜45炙甘草24山药50乌梅60煅赤石脂茯苓50炒白术剂，水煎服，一日一剂。四诊（11月3日）刻下:体力如常，精神良好，正常饮食，解有成型大便，偶有粘液稀便从肛门自行流出，口渴欲饮，饮温，肛门有灼热疼痛感。下睑半白半红，舌质淡暗，舌体胖大，苔薄黄，左侧关脉弦滑，尺脉沉细。下肢无水肿，皮肤甲错。基础病机:表束，伤营；太阴，胃虚，淡饮，伤血，血少；阳明里热。综合病机:类厥阴本证方证:乌梅丸乌梅60附子30干姜10花椒5黄柏5黄连9山药48当归6细辛6人参6肉桂66剂，水煎服，带药出院。经过3周治疗，患者一般状况改善，体力恢复正常，食欲明显改善，体重增加，4日未透析，血肌酐亦相对稳定在umol/L左右。注:剂量单位为克。非专业人士请在专业有资质的医师指导下用药。李小军经方学堂

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