1型和2型糖尿病患肛周脓肿的风险以及血糖

翻译：医者柳叶刀团队

摘要

目的：本研究的主要目的是观察1型和2型糖尿病患者的肛周脓肿率是否存在差异。第二个目的是确定血糖控制不良是否会增加肛周脓肿的风险。

方法：将瑞典国家糖尿病登记处和瑞典国家患者登记处年1月至年6月之间的数据进行匹配。在单因素和多因素分析中，以糖尿病类型，HbA1c水平，BMI和各种糖尿病并发症为独立因素，评估了肛门脓肿的风险。

结果：在调整HbA1c，性别和年龄后，1型糖尿病患者的肛周脓肿发生率低于2型糖尿病患者（OR0.65；95％CI0.57-0.73）。HbA1c升高会增加肛周脓肿的风险。在糖尿病患者中，伴有血糖控制不佳的并发症，如酮症酸中毒和昏迷（OR2.63；95％CI2.06-3.35），胃轻瘫和多发性神经病（OR1.81；95％CI1.41-2.32），肛周脓肿的发生率也升高。

结论：2型糖尿病患者的肛周脓肿患病率高于1型糖尿病，表明代谢紊乱可能比自身免疫因素更重要。血糖控制不良与肛周脓肿的高风险相关。

关键词：糖尿病血糖控制；HbA1c；肛周脓肿。

介绍

肛周脓肿是一种常见的疾病，其中外科手术是唯一的足够的治疗[1，2]。一些人仅遭受一次发作，而另一些人由于不完全愈合，复发，瘘管和/或引流不成功而继续出现问题。手术引流后使用抗生素以避免复发和并发症（如肛瘘）是一个有争议的问题。研究关于此主题是稀疏的，和证据的程度低[1，2，3]。瘘管形成的一种已知危险因素是40岁以下[4]。男性和年轻人中肛周脓肿的发病率更高，估计肛周脓肿初次出现的平均年龄约为43岁[5]。瑞典每年通过外科手术引流脓肿的发病率为每10万人中16例[5]。已经考虑了许多危险因素，但是，如果我们想更好地了解这种疾病并改善其治疗方法，则需要更具体的循证信息，从而增加无并发症康复患者的比例。

已经确定糖尿病是皮肤，泌尿道和下呼吸道感染的危险因素[6]。它也与肛周脓肿的发生特别相关。Wei等。结论是肛周脓肿发作后被诊断为糖尿病的机会增加[7]。在一项关于糖尿病与肛周脓肿的发生与复发之间的关系的调查中，发现糖尿病与发病与复发之间存在关联，但与复发无关[5]。但是，这项研究没有区分1型和2型糖尿病。

1型糖尿病是由β细胞自身免疫破坏引起的。尽管这种发病机制可能在2型糖尿病中起作用，但2型糖尿病中的绝大多数致病因素是胰岛素抵抗，β细胞功能障碍以及与生活方式和肥胖症相关的代谢应激。罹患1型糖尿病的患者通常是年轻的，并且疾病的寿命是终生的，而患有2型糖尿病的患者则是年龄较大的，因此疾病的病程较短[8]。高血糖症是1型和2型糖尿病的关键特征。尽管糖尿病患者肛周脓肿的风险较高，但由于发病机理和治疗方案的差异，这种关联在1型和2型糖尿病之间可能有所不同。与许多其他糖尿病并发症一样，肛周脓肿的风险可能与血糖过高导致血糖控制不佳有关，尽管这种关联尚不清楚[9]。

肛周脓肿在某些具有弥散性肛周症状的患者中更为常见。如果可以确定这些人群，则应检查有肛周症状的患者肛周脓肿。相反的情况也可能是这样，即肛周脓肿患者可能属于这些组之一。如果患有1型或2型糖尿病和/或控制不佳的糖尿病患者有肛周脓肿的特定风险，则应对肛周脓肿的患者进行糖尿病检查。识别危险因素也可能有助于我们进一步了解肛周脓肿的发病机理。

这项研究的主要目的是调查肛周脓肿的风险增加是否取决于糖尿病，特别是糖尿病的类型。次要目的是研究血糖控制不良和高BMI在糖尿病患者肛周脓肿发展中的作用。

材料与方法

将来自瑞典国家患者注册中心（NPR）和瑞典国家糖尿病注册中心（NDR）的数据进行匹配，以形成合并数据库。NPR包括根据ICD10规定在瑞典各地住院的所有诊断，并且注册受法律约束。还包括所有在专门诊所接受门诊治疗的患者。这些注册表不包括基层医疗医生的诊断和干预措施，并且在这种情况下几乎不存在手术程序。在NPR注册表进行了审查，并显示对大部分的住院诊断[高有效性和99％完整性10，11]。

瑞典NDR开始于年，是覆盖18岁及18岁以上糖尿病患者的全国性质量注册机构。病人数据每年至少更新一次[12]。所包括的患者数量不断增加，部分是由于糖尿病患病率增加，另一部分是由于更有效的注册。在瑞典的区域之间的NDR不同的完整性，但基于来自NPR，瑞典人口的4％患有糖尿病的数据，在年完整性估计超过90％[12，13]。每个瑞典公民都有一个唯一的个人身份号码，该号码可以使其他互不相关的注册表（例如NPR和NDR）交叉匹配[14]。

方法

从年1月1日至年6月30日注册的NDR中检索到有关糖尿病类型，治疗，HbA1c，身高，体重，血脂水平，吸烟，性别和年龄的数据。除1型或2型糖尿病外（例如，胰腺切除术后）的糖尿病患者被排除在外。从NDR提取的数据与NPR的数据在同一时间进行交叉匹配，以获取有关糖尿病患者的肛周脓肿（K61.0）诊断和肛周脓肿手术（JHA00）的信息。在研究中，“肛周脓肿”的定义要求使用“肛周脓肿”或“肛周脓肿手术”的代码之一，并且诊断仅对每个人使用一次。因此，定义为患有肛周医院或专科诊所诊断为肛周脓肿的患者（即，不是初级保健中心）。医院和专科诊所，外科治疗是肛周脓肿的治疗规范，尽管该定义也可能包括通过其他方法治疗的罕见例外。此外，诊断为酮症酸中毒（E10.0A，E11.0A，E10.1A，E11.1A），高渗性昏迷（E10.0B，E11.0B），胃轻瘫（K31.8）和多发性神经病（G61.9，E11提取.4D，E10.4D，G63.2）进行分析，因为它们表明糖尿病患者的血糖控制不佳。

根据四分位数，将年龄分为四组。18-56岁，57-66岁，67-75岁和76岁以上。根据WHO的肥胖分类，将BMI分为六组：（1）BMI小于25的患者；（2）BMI25-29；（3）BMI30-34；（4）BMI35-39；（5）BMI40及以上。第6组包括BMI缺失的患者。瑞典国家卫生和福利委员会的HbA1c52mmol/mol为治疗目标。在这项研究中，根据HbA1c水平将患者分为六组：（1）HbA1c52mmol/mol；（2）HbA1c52-75mmol/mol（75％）；（3）HbA1c76-92mmol/mol（第90个百分位数）；（4）HbA1c92-mmol/mol（99％）；（5）HbA1cmmol/mol以上；最后（6）缺少HbA1c的患者。

这项研究中的血糖控制不佳被定义为在研究期间的任何时候HbA1c52mmol/mol。在我们的分析中，与血糖控制不佳相关的诊断中，血糖控制不佳也是一个原因，即酮症酸中毒，高渗性昏迷，胃轻瘫和多发性神经病。

仅对1型糖尿病患者进行了涉及酮症酸中毒和高渗性昏迷的分析，因为除干扰其他机制外，这些很少在2型糖尿病患者中发生。

统计方法

单因素和多元逻辑回归分析用于比较比例差异。在多变量分析中，所有变量都同时输入（强制输入）。通过分析方差膨胀因子（VIF）来检查多重共线性。使用Mann-WhitneyU检验比较平均值差异。所有分析均使用STATA13.1版（StataCorpLP，美国德克萨斯州大学城）进行。

结果

在年至年的研究期间，共有名糖尿病患者在美国国家糖尿病登记处（NDR）注册。在排除1型和2型糖尿病以外的其他病例后，剩下,名患者（1型糖尿病为58,，2型糖尿病为,）。整个队列的肛周脓肿率为0.49％（/,）。

1型和2型糖尿病

在单因素分析中，1型糖尿病患者的肛周脓肿比值比更高。然而，在多元分析中校正HbA1c，性别和年龄时，这种关系被逆转，与1型糖尿病患者发生肛周脓肿的可能性比（OR）较低，为0.73（0.64-0.83）。2型糖尿病患者（表1）。当仅校正年龄时，该关系也被逆转，对于1型糖尿病患者，OR为0.67（0.59–0.75）。校正HbA1c（1型糖尿病患者的OR为1.02（0.91–1.15）），性别（1型糖尿病患者的OR为1.18（1.06-1.33））或BMI（OR1.40（1.24–1.57）时，情况并非如此。1型糖尿病患者）。

年龄与糖尿病

1型糖尿病和2型糖尿病的年龄分布有所不同（图1）。1型糖尿病患者的中位年龄为47岁，2型糖尿病的中位年龄为68岁（p值0.）。比较了每个年龄组的肛周脓肿合并1型和2型糖尿病的患者比例（图2）。在较年轻的年龄组中，1型糖尿病患者的肛周脓肿的OR较低。对于18-56岁年龄组，OR为0.66（0.57-0.75），p值0.；对于57-66岁年龄段，OR为0.62（0.43-0.89），p值为0.。对于67-75岁年龄组，OR为0.75（0.45-1.26），p值为0.；对于年龄大于75岁的人群，OR为1.29（0.43-0.89），且p值为0.。

表1糖尿病类型及HbA1c和BMI水平与肛周脓肿风险的关系

NDR-中1型和2型糖尿病的年龄分布，1型糖尿病（n=58）和2型糖尿病（n=）

每个年龄段肛周脓肿患者的比例

HbA1c水平和BMI的影响

与按年龄和性别调整的低于52mmol/mol的组相比，肛周脓肿的HbA1c水平在52–75mmol/mol的组具有更高的OR（1.10（0.99–1.22））。OR随着HbA1c水平的升高而增加（表1）。在单变量和多变量模型中，糖尿病和BMI25的患者与糖尿病和BMI25的患者相比，肛周脓肿的风险更高，OR随BMI的增加而增加（表1）。

并发症对糖尿病的影响

诊断为酮症酸中毒和/或高渗性昏迷的1型糖尿病患者，即使按年龄和性别进行调整，其肛周脓肿的OR（2.31（1.72-3.12））也要高出一倍以上（表2）。诊断为胃轻瘫和/或多发性神经病的糖尿病患者因肛周脓肿而OR也升高（1.81（1.41–2.32））（表3）。在所有分析中，妇女发生肛周脓肿的风险较低。超过76岁以上的人士也对所有分析开发脓肿时，OR随月龄的增加（表风险较低的1，2，和3）。

表2酮症酸中毒/昏迷与1型糖尿病患者肛周脓肿的风险

表3胃轻瘫和多发性神经病对肛周脓肿的风险

肛周脓肿和糖尿病类型的风险

在多变量分析中，在这项基于人群的大型瑞典研究中，对性别，年龄和HbA1c水平进行校正后，与1型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者发生肛周脓肿的风险更高。代谢综合征的症状，例如血压升高，腰部多余脂肪和甘油三酸酯水平异常，可能会引起压力，这种压力可能在导致肛周脓肿发展的机制中起作用，而不一定是糖尿病本身。

与多变量分析的结果相反，在单变量分析中，1型而非2型糖尿病患者有肛周脓肿的风险。这种对比在统计中很少见，但是在这种情况下，有一个逻辑上的解释，关键变量是年龄。对不同年龄组的进一步分析表明，在较年轻的年龄组（18-56岁和57-66岁）中，与1型糖尿病相比，与2型糖尿病相关的肛周脓肿风险显着更高，而在较高年龄组中则没有67-75岁或≥75岁）。1型糖尿病患者的平均年龄远低于2型糖尿病患者的平均年龄。结果，由于年龄较小，在1型糖尿病组中，肛周脓肿的总体比例较高。

血糖控制不佳的影响

校正年龄，性别，糖尿病类型和BMI后，HbA1c水平与肛周脓肿风险之间的比例关系表明，血糖控制不佳是一个重要因素。严重的糖尿病并发症，即高渗性昏迷，酮症酸中毒，胃轻瘫和多发性神经病，均源于血糖控制不佳的未充分治疗的糖尿病，也是导致肛周脓肿的重要危险因素。这强调了不良的血糖控制对糖尿病患者易患肛周脓肿的重要性。

一些研究表明，糖尿病患者血糖控制不佳是严重的皮肤感染[风险因素6，15，16]。可能的机制包括受损中性粒细胞功能，抗氧化系统的损害，并且在器官功能继发于糖尿病[造成血管并发症恶化6，15，16]。此类皮肤感染可能导致糖尿病的诊断，但也可能在诊断出糖尿病后发生。其他解释包括氧化应激和营养缺乏。脂肪组织监控细胞外环境，并积极参与炎症介质的分泌。这可能起重要作用[16，17]。肛周脓肿可被分类为皮肤感染，尽管通常将其定义为肛门附近隐腺的感染。

在先前的研究中，描述了糖尿病与肛周脓肿的发生（而非复发）之间的关系[5]。对本研究结果的合理解释是，血糖控制不佳的患者发生肛周脓肿的风险增加，并且如果血糖控制（以HbA1c衡量）改善，复发风险会降低。

肥胖的影响

高BMI被证明是糖尿病患者肛周脓肿的独立危险因素。尽管肛周脓肿的复发与肥胖有关[5]，但这种关系以前没有描述过。一些以前的研究也显示肥胖和伤口愈合[之间的关联17，18]。肥胖对脂肪细胞的功能和免疫监视系统有负面影响。人们认为这会导致免疫反应失调，从而引发皮肤感染，胰腺炎和肺部感染等疾病[19]。另一个理论是，肥胖患者的T细胞代谢激活受到干扰，干扰了对急性和慢性感染的免疫反应[20]。

Cottam等人研究了肥胖中炎症介质（如激素和细胞因子）的重要性[17]。在肥胖患者中观察到血管紧张素原，转化生长因子β，肿瘤坏死因子α和白介素6水平升高。所有这些标记已与炎症性疾病和败血症相关的17，19]，并可能进一步加大对糖尿病肥胖患者肛周脓肿的风险。格林等。还讨论了在无病原体的环境中过量的营养物质和脂肪细胞如何激活T细胞[20]。尽管并非所有机制都明确，但可以得出结论，T细胞似乎在肥胖与感染之间的关系中起着重要作用。

这项研究的弱点和优势

所有基于注册表的流行病学研究都存在与该方法相关的缺点。首先，注册表包含注册时包含的数据，并且不可能扩展所包含的变量以完善任何提供有趣结果的分析。其次，可以以不同的精度记录不同的变量。对于NDR，尽管完整性很高，但还是有选择性下降的因素。第三，包括的大量患者可能会导致缺乏临床相关性的显着差异，因此必须评估每种结果的具体临床作用。

研究数据由年至年之间注册的ICD代码组成。不幸的是，无法确定高HbA1c水平或特定诊断与肛周脓肿发作之间的年代关系。因此，不可能确定地说肛周脓肿或血糖控制不良是危险因素或结果。但是，这种关系的逆转似乎不太可能是糖尿病/糖尿病和BMI的危险因素。

小脓肿可能通过小切口引流，或通过初级保健系统内的其他方法或患者本身进行处理。然而，尽管我们尚无可用的数据支持，医院外通过切口治疗的明显肛周脓肿的比例很小。

该研究的另一个弱点是缺少某些变量的数据。但是，数量很少，在任何分析中，每个变量的缺失数据类别与参考类别均无显着差异，表明缺失点是随机的。

本研究的优势在于，它是基于一个以人口为基础的大型队列，并从两个行之有效的注册表中收集到的数据具有很高的有效性和高度的完整性。因此，可以将结果的可推广性认为是很高的，反映出这些变量对各个医疗保健部门治疗的整个人群的影响。因此，这项研究为常见疾病，即特定风险人群中的肛周脓肿，即糖尿病患者，提供了新的信息。

另一个优点是，在同一项研究中分析了适度偏离良好血糖控制（HbA1c52-75）和极差血糖控制（HbA1c以及与极差血糖控制相关的诊断）的影响。变量HbA1c，酮症酸中毒和其他糖尿病并发症表明，在血糖控制非常差的患者中观察到了更明显的效果，从而进一步证实了我们的结论。

结论

当比较特定年龄组的患者时，2型糖尿病患者的肛周脓肿患病率高于1型糖尿病。这表明自身免疫疾病以外的其他因素也容易引起这种情况，而代谢因素起着重要的作用。血糖控制不佳很容易导致肛周脓肿。高BMI可能也是肛周脓肿的危险因素，这一关联将成为该小组未来研究的主题。

资料可用性

根据有关方面的要求，可以使用数据库。

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