行医笔记妊娠期皮肤改变及特殊皮肤病

　

与妊娠有关的皮肤表现可分为5类：（1）生理性改变；（2）妊娠特异性皮肤病；（3）影响胎儿结局的皮肤感染；（4）受妊娠影响或影响妊娠的各种并发皮肤病；（5）外用皮肤医治的副作用和对胎儿的风险。

近期，黎巴嫩SoutouB博士在BestPractResClinObstetGynaecol上发表了有关妊娠期皮肤病的综述，论述了妊娠期皮肤生理性改变和特异性皮肤病。辨认这些表现很重要，由于在有些疾病中诊断实验和监测是必要的，而在其他疾病中则不必要。

妊娠期皮肤生理性改变

在妊娠期，以下3方面因素引发了皮肤改变：（1）循环激素水平升高；（2）血管容量扩大；（3）不断增大的胎儿压迫。

在皮肤中，几近所有的细胞类型如角质构成细胞、黑素细胞、成纤维细胞和炎症细胞，和所有成份如毛囊皮脂腺单位、汗腺和血管均表达分泌性份子受体。后续调理致使角质构成细胞增殖、血管产生、黑素生成、胶原合成、和Th2淋巴细胞和调理性T细胞增加。

根据靶细胞类型，将皮肤的改变分为色素性、血管性、结构性和附属器改变。将这些改变称为生理性改变的缘由以下：它们与妊娠妇女新的激素、代谢、免疫和血管状态所预期的改变一致；累及大多数孕妇；常出现于妊娠初期；它们倾向于在分娩后自行消失。

1.色素的改变色素镇静是妊娠期最常见的皮肤改变。雌激素和孕酮协同刺激黑素构成。另外，促黑素细胞激素水平升高可直接影响皮肤。色素镇静发生于妊娠初期，主要累及深肤色妇女和正常有色沉的身体部位。最常受累的部位为乳晕和/或乳头、脐周和腹中线、肛门生殖器区域、腋窝和股部。痣、雀斑和近期疤痕也可变黑。

脸部色素镇静或黄褐斑最常发生于前额、面颊、上唇和颏部，表现为灰褐色斑片。黄褐斑的危险因素包括深肤色类型、美国印第安人种、长时间日光暴露、激素刺激和使用抗抑郁药/抗焦虑药。

它在妊娠三个月后出现，常在产后消弱，但在日光暴露、口服避孕药或再次妊娠时可复发。鉴于有些份子如氢醌和维甲酸可能有致畸作用，最好在结束哺乳后再医治黄褐斑。预防性措施主要为避光。

2.血管性改变在妊娠期，内皮活化和血管平滑肌张力下降，致使外周血管阻力下落。同时，血管容量扩大和不断增大的妊娠子宫压迫致使静脉充血。所有这些因素解释了妊娠期不同的皮肤血管改变。

（1）蜘蛛痣

蜘蛛痣为良性伤害，典型地在妊娠前三个月末发生于上腔静脉引流区域皮肤（脸部、颈部、手臂和手部），表现为中心性红点（对应着扩大的入球小动脉），周围见放射状毛细血管和红斑。

这些伤害的数量在全部妊娠期增多，尤其是淡肤色妇女。如蜘蛛痣的数量异常增多，应检查肝功能，由于在肝病时雌激素分解代谢下落。蜘蛛痣常在分娩后数周内消失。持续性皮损可采用细针炙烤、脉冲染料激光或强脉冲光有效地医治。

（2）掌红斑

该体征也出现于妊娠前三个月，更常见于白人妇女，在产后1周内消弱。

掌红斑有以下两种不同的模式：（1）全手掌弥漫性斑点状红斑；（2）局限于大小鱼际、掌指关节和指垫的红斑。掌红斑可归因于静脉扩大，但应与甲状腺功能亢进、肝硬化、红斑狼疮和服用沙丁胺醇的表现相鉴别。

（3）血管舒缩不稳定

在妊娠期，妇女常出现苍白、脸部潮红、冷热感和大理石样皮肤（下肢遇冷时的状青斑）发作。

（4）静脉充血征

40%的妊娠妇女从第二个月开始出现静脉曲张。其他促发因素包括遗传素质和长时间站立。抬高下肢和穿弹力袜是有效的预防措施。局限于下肢、盆腔和会阴者产生血栓形成的风险较小。通常在产后消弱。延续至产后3个月伤害可采用硬化剂和激光治疗。

40%的患者产生痔疮伴疼痛和出血，主要与便秘、新生儿高出身体重和分娩进程长时间用力有关。痔疮通常发生于妊娠后三个月和产后一个月。采取缓泻剂和纤维预防便秘有益。

Jacquemier征（前庭和阴道静脉曲张）和Chadwick征（粘膜呈蓝色）是妊娠的两项初期诊断体征。

由于静脉流体静压升高，液体渗透细胞间隙，可产生下肢水肿，也可见于脸部和眼睑，在妊娠后期凌晨很常见。应注意，脸部和手部持续性水肿可能提示先兆子痫。

由于下肢静脉压升高引发的皮肤毛细血管脆性过大，在妊娠后期还可产生小腿紫癜。由于紫癜是妊娠的少见生理性体征，故还需要检查血小板计数。

（5）血管增生的体征

在妊娠后三个月常见牙龈粘膜乳头增生，可为轻度和无症状性，也可为重度伴疼痛和出血。口腔卫生不良、牙周病、局部刺激和营养缺少为引发因素。在产后阶段逐步康复。

妊娠性龈瘤常被误称为化脓性肉芽肿，表现为牙龈粘膜的无症状性红色质脆结节，与粘膜毛细血管、成纤维细胞或皮肤本身增生有关。诱因为机械创伤和刺激（牙斑沉积和牙龈炎）。龈瘤在分娩后数月内消弱，但再次妊娠可复发。如果出血多可手术切除。

3.结构性改变（1）膨胀纹

在妊娠后三个月开始出现呈红或紫色线状条纹的膨胀纹。常发生于腹部、乳房、股部、腹股沟和手臂。它们逐步消弱，遗留白色萎缩性条纹。在初产妇中，危险因素包括怀孕年龄小、体重指数（BMI）大、体重增加过度、巨大胎儿、有萎缩纹个人和家族史。

膨胀纹的缘由是多方面的，包括皮肤的机械牵拉和皮质类固醇激素、雌激素和松弛素而至的弹力纤维减少。近期的一项全基因组关联分析（GWAS）提示编码弹力微纤维的基因突变。

脉冲染料激光或0.1%维A酸乳膏可改良紫纹的外观，但两种医治必须在产后3个月以上才能使用。无有效的预防措施。

（2）软纤维瘤

皮赘在妊娠后期增大，表现为颈部、腋窝、乳房下和腹股沟稍色沉的有蒂肿物。常在分娩后缩小，如不消弱，可采用剪除、冷冻或炙烤去除。

4.附属器改变（1）毛发

在妊娠期，进入停止期的生长期毛囊减少。头皮和身体毛发增多、变粗、变亮，尤其是脸部、手臂和消弱。该模式在产后6个月内逆转。

分娩后2至4周，头皮毛发进入延长的停止期，在个月内大量脱落（停止期脱发）。尔后，在个月内完全再生。但是，如有任何可疑，应评价贫血、缺铁和甲状腺功能障碍。

（2）甲

甲生长加快、变脆。其他表现如甲下增厚、纵向黑甲、甲横沟不常见，并可逆。

（3）皮脂腺

作为妊娠的初期体征，乳晕皮脂腺从妊娠第六周开始增大，呈多发性棕色丘疹（孟氏结节）。在分娩后自行消弱。

在妊娠后三个月内，由于皮脂腺活性增强，面部皮肤变得油腻。妊娠期间常发生痤疮，容易诊断，但不应使用四环素和维甲酸类医治。可使用红霉素和过氧化苯甲酰。

（4）汗腺

外泌汗腺在全部妊娠期间活性增强，从而产生多汗和痱子（汗腺的痒疹样发疹）。顶泌汗腺活性仿佛下降。

妊娠期特殊皮肤病

妊娠期特殊皮肤病严格发生于妊娠期或妊娠后即刻产生。妊娠期皮肤病的病理生理学仍不清楚。而且，此前的分类产生了一组容易混淆的命名和缩写。

目前，妊娠期特殊皮肤病有以下3种：妊娠多形疹（PEP）、妊娠期异位性湿疹（AEP）和妊娠期类天疱疮（PG）。妊娠期肝内胆汁郁积症和疱疹样脓疱病（IH）严格地讲并不是妊娠特异性皮肤病。但是，考虑到对胎儿和母亲的风险，了解它们也很重要。

1.妊娠多形疹PEP是一种瘙痒性疾病，主要累及妊娠后三个月的孕妇，也可能病发更早或在产后起病。妊娠期发病率为0..8%。

严重的瘙痒性荨麻疹性丘疹和斑块常首先发生于下腹部，尤其是膨胀纹处，脐周区域典型的无皮疹。皮疹可扩大至躯干和四肢其他部位（见图1）。但是，脸部、掌跖罕见受累。在约50%的病例中，还可见湿疹样、水疱或靶形伤害。

图1.妊娠多形疹。1名妊娠后三个月的孕妇腹部皮肤上的荨麻疹性丘疹

组织学无特异性，可见真皮水肿和多形性单一核细胞浸润，在一半病例中可见嗜酸性粒细胞。表皮的主要改变有海绵水肿、基层肥厚和角化不全。直接免疫荧光检查均为阴性。

PEP的病发机制不明，但有学者提到了许多有趣的发现：

（1）无激素异常，无人白细胞抗原（HLA）相关性，无自身免疫的特点；

（2）腹部皮肤更加膨胀的双胎或三胎妊娠、母亲体重过度增加、新生儿高出身体重可能在膨胀纹PEP病发中起到一定的作用。但是，皮肤炎症继发于机械扩大的假说并不是唯一公道的解释，由于PEP还可累及其他未遭到扩大的皮肤部位；

（3）皮损中存在胎儿角质构成细胞，提示极可能为继发性修复现象而非原发性炎症来源。

研究发现男性胎儿、剖宫产和屡次妊娠的发生率显著升高。但是，PEP不影响妊娠结局，常在分娩后周内自行消弱。再次妊娠时的复发率较低。

医治方面，可逐日一次外用强效或超强效糖皮质激素减缓症状。瘙痒剧烈时，润肤剂和抗组胺药可能有效。如果PEP泛发，系统性糖皮质激素如泼尼松龙mg通常可抑制皮肤炎症。

2.妊娠期异位性湿疹AEP是妊娠期最常见的特殊皮肤病。与PEP不同，76%的患者在妊娠前三个月和中间三个月起病。无特异性诊断标准。事实上，它是一种在个人或家族异位性背景中产生的瘙痒性皮肤病。

血清IgE水平升高和既往皮肤干燥病史并不是必要条件。皮损的特点为在异位性湿疹相同部位产生的瘙痒性湿疹样皮疹，主要见于肘膝屈侧（见图2）。但是，在接近1/3的病例中，原发伤害为四肢丘疹和结节性痒疹。

图2.妊娠期异位性湿疹。1名妊娠妇女肘窝处的丘疹水疱性斑块

组织学无特点性，直接免疫荧光检查阴性，%的病例存在血清IgE水平升高。

妊娠期免疫机制改变，以体液免疫反应占优势，Th2细胞因子（IL-4和IL-10）释放增加。可部份地解释新发疹和原有异位性皮炎的急性恶化。异位性遗传背景和中间丝蛋白基因突变所起的作用还需进一步研究。

即便在重度和泛发性AEP时，母亲结局也良好。再次妊娠可复发。不影响胎儿预后，但胎儿产生儿童期异位性湿疹的风险升高。

与异位性皮炎相同，医治包括外用糖皮质激素医治炎症，外用润肤剂改良皮肤干燥。UVB光疗仿佛能够控制重度和激素抵抗性皮疹。

3.妊娠类天疱疮PG是一种本身免疫性皮肤病，在免疫学上与大疱性类天疱疮类似，但在流行病学上与妊娠、产后和葡萄胎相干。发病率约为1/。PG通常累及经产妇妊娠中间三个月和后三个月。在产后或前三个月起病也有报告。

皮疹发出前有剧烈瘙痒，随后，典型地在脐周皮肤产生荨麻疹性瘙痒性丘疹，有时呈环状外观，接着扩大至躯干和四肢，但脸部和粘膜不发疹（见图3）。接下来，可在红色斑块或正常皮肤上产生水疱，但水疱的出现罕见。

大多数PG病例无水疱，表现为瘙痒性荨麻疹性丘疹和湿疹样斑块，粘膜不受累，临床上与PEP的表现类似。

图3.妊娠类天疱疮。1例第二次怀孕的妇女妊娠中期发生于脐周皮肤的环状荨麻疹性斑块

组织学显示表皮棘层水肿、表皮下水疱、真皮水肿伴血管周围轻度淋巴细胞、组织细胞和多数嗜酸性粒细胞浸润。这些特点特异性不强，也可见于PEP。诊断依赖直接免疫荧光检查，显示C3（±IgG）沿基底膜带沉积。

在%的患者中，间接免疫荧光检测到了抗基底膜半桥粒IgG1自身抗体（妊娠疱疹因子）。免疫印迹实验显示抗BPAg2（kD），或罕见的BPAg1（kD）和BPAg2循环自身抗体。

最近，有人提出了两种可替换直接免疫荧光的实验用于诊断PG：PG自身抗体具有共同的抗原位点，即BPAg2非胶原生成结构域NC16a，ELISA可检出抗BPAg1-NC16a抗体；常规抗C4d免疫组化显示C4d免疫反应物沿基底膜带呈线状沉积。

采取传统间接免疫荧光检测的血清循环IgG抗体滴度与疾病活动性和妊娠结局均不相关。

PG部份地与遗传背景相干，约45%的PG女性显示HLA-DR3等位基因（对比组为3%）。而且，HLAII类抗原在PG孕妇滋养层异常表达。有人认为母体免疫系统对胎盘上异常表达的父方HLA抗原产生了应对，同时与皮肤基底膜带中存在的胶原XVII产生了交叉反应。

在PG中，母亲和胎儿的预后良好，虽然剖宫产、早产和低出身体重的风险存在一定的升高。产科医生应了解PG时宫内生长缓慢的风险。该风险较低，但在PG发生于妊娠中间三个月初期或水疱性伤害较多时风险升高。应定期进行超声丈量。

新生儿可出现水疱，但很少见，通常为轻度自限性，与1过性通过的母体抗原有关。

PG通常在分娩后消弱。但是，在%的病例中报告了产后发作。极罕见情况下，自发进程可持续至妊娠后数年。再次妊娠复发常见（%），常起病更早、病情更重。也有在以后口服避孕药时发疹的报告。

有关PG的医治还没有普遍共鸣。但是，与大疱性类天疱疮类似，PG的一线医治为外用超强效糖皮质激素。在抵抗病例中，需要系统服用激素控制病情。

4.妊娠期肝内胆汁郁积症ICP无原发皮损，严格地讲不是一种皮肤病。ICP表现为单纯的夜间瘙痒，主要发生于妊娠后三个月。皮肤外观通常正常。继发于搔抓的脱皮和痒疹是可能的皮肤表现。

5.疱疹样脓疱病IH是一种极罕见的皮肤病，有时在非妊娠期报告。IH的命名不恰当，本病既无细菌也无病毒感染。IH发生于妊娠后三个月的初孕妇。在皱褶部位产生红斑，继而边沿出现无菌性脓疱，并呈离心性扩大。发热、恶心、呕吐和腹泻常见。

应系统检测低蛋白血症、继发性低钙血症或血清维生素D水平下降。真正的低钙血症罕见，它实际上反应了低蛋白血症。有些学者认为IH是由妊娠引发的泛发性脓疱型银屑病。但仍有争议，由于仅在1/3的患者中报告了银屑病史。

胎儿死亡可能由胎盘缺血而至。后续妊娠复发时起病更早。口服避孕药也可引发起病。在抵抗性病例中，外用或系统性糖皮质激素、环孢霉素是主要医治。

总结

综上所述，在处理妊娠期皮肤病时有两点很重要，首先，应能够辨认妊娠期皮肤病，如果诊断不确定或疾病模式提示PG，则有必要进行皮肤活检。第二，外用或系统使用糖皮质激素可改良妊娠期皮肤病，妊娠期间使用糖皮质激素是安全的。

：高瑞秋

妇产时间长按文末

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