晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南试行

临床放射学杂志年第35卷第11期

中国癌症研究基金会介入医学委员会

一、晚期胰腺癌的定义

本指南所指晚期胰腺癌(AdvancedPancreaticCarcino-ma，简称APC)为胰腺导管细胞癌，已发生局部和/或远处转移，无法进行外科手术切除，TNM分期在T3N0M0以上，具体分期见表1。

胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤之一，全国肿瘤登记中心(NCCＲ)在《CA:ACancerJournalforClinicians》杂志上发表了年中国癌症统计数据，估计中国年新增万癌症病例，癌症死亡病例超过万。肺癌、胃癌、胰腺癌等十种肿瘤是我国主要的恶性肿瘤，约占全部新发病例的75%，是目前国内主要的肿瘤死因，约占全部肿瘤死亡病例的80%。其中，胰腺癌的发病率年至年是上升的，男性胰腺癌病死率占据第7位。

胰腺癌分期不同，治疗方案选择也各不相同。早期胰腺癌，首选手术切除。Whipple手术仍为目前主要手术方式，但手术难度大，术后易发生胰瘘等并发症。中晚期胰腺癌，传统治疗方法主要是静脉化疗和放疗。

近年来，中晚期胰腺癌介入治疗应用范围日趋广泛。手术切除有困难、或者伴随病变较多不宜手术的患者、不愿意接受手术、或术后复发的患者;出现梗阻性黄疸、肝转移、剧烈腰背部疼痛能耐受全身化疗患者，均可采取敏感药物经导管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治疗，也可以通过经皮肝穿刺胆道置管引流、胆管内支架置入等解除黄疸等并发症。

二、晚期胰腺癌介入治疗的几个基本概念

1．经皮胰腺穿刺活检术

经皮胰腺穿刺活检术(PercutaneousPancreasBiopsy，简称PPB)是经皮穿刺获取所需部位胰腺活组织，经过检验，明确胰腺病变的细菌学、细胞学和组织病理学诊断，甚至基因诊断与测序，从而提高胰腺病变诊断的精确率，以指导进一步临床治疗。

2．动脉内灌注化疗术

(1)定义

动脉内灌注化疗术(TransarterialInfusionchemotherapy，简称TAI)是指经动脉内将导管或微导管插入到胰腺癌病灶主要供血动脉(如:胃十二指肠动脉等)，根据临床资料所确定相应化疗药物及其方案，将药物在一定时间内(如:30～45分钟)经导管灌注到肿瘤组织内的治疗方法。

(2)原理

通过导管经动脉进入肿瘤的供血动脉内再进行化疗药物的灌注，药物分布不受全身无关的血流影响，肿瘤区域是全身药物分布量最多且浓度最高的地方，即使以少于静脉给药量的剂量进行灌注，肿瘤区域的药物浓度仍远高于全身的药物浓度，其随血液循环流至全身其他地方的药物同样对靶器官外可能存在的其他转移性病灶起作用，是一种微创、相对高效，同时也兼顾局部和全身的治疗方式。

(3)分类

依据注射方式可分为:持续性动脉内灌注化疗(Continu-ousTransarterialInfusionChemotherapy，简称cTAI)，一般要求留置动脉导管，灌注时间依据肿瘤生物性特性以及所选择药物的时间浓度曲线决定;冲击性动脉灌注化疗(BolusTransarterialInfusionChemotherapy，简称bTAI)，亦称团注灌注化疗，灌注时间一般在30～45分钟，多在肿瘤血供丰富时进行。依据注射部位和药物是否加热，还可分为区域性灌注化疗和加热灌注化疗。

3．经皮I粒子植入术

(1)定义

经皮I粒子植入术(PercutaneousIParticlesImplan-ting，简称PIP)是指在局麻或全麻下，采用CT扫描等影像定位技术，依据模拟内放射治疗系统(TreatmentPlanningSystem，简称TPS)确定靶区和粒子植入的数目，采用直接穿刺的方法将I粒子植入到胰腺癌和转移病灶组织中，使肿瘤组织细胞因发生坏死的治疗方法。

(2)原理

胰腺癌属于低氧性肿瘤，对常规放疗不敏感。而I粒子半衰期为60．14天，能持续释放γ射线。γ射线是原子核受激辐射的，比X射线光子能量高、波长更短，穿透能力更强，可持续破坏肿瘤细胞的DNA合成，从而阻止肿瘤细胞增殖;同时I粒子所释放的γ射线为低能量射线，有效照射距离在1．0～2．0cm，不容易对周围正常组织造成损伤。

4．经皮射频/微波治疗术

(1)定义

经皮射频/微波消融治疗术(PercutaneousＲadiofrequency/MicrowaveAblation，简称ＲFA/MWA)是指在局麻下，采用CT扫描等影像定位技术将不同数量热消融针直接穿刺到胰腺癌和转移病灶组织中，在一定功率和时间内，使肿瘤组织细胞发生凝固坏死的治疗方法。

(2)原理

射频和微波消融都是通过高热使肿瘤组织发生凝固性坏死，以达到彻底治愈的目的，其区别主要在于产热的原理不同。射频消融是通过高频交流电电流产热，而微波消融是通过微波带动身体极性分子运动产热。

人体是由许多有机和无机物质构成的复杂结构，体液中含有大量的电介质，如离子、水、胶体微粒等，人体主要依靠离子移动传导电流，而射频消融治疗是一种频率达到每秒15万次的高频振动。在高频交流电的作用下，离子相互磨擦并与其它微粒相碰撞而产生生物热作用，因为肿瘤散热差，使肿瘤组织温度高于其邻近正常组织，加上癌细胞对高热敏感，而对正常细胞没有副作用发生。

在CT扫描等影像定位技术引导下，把微波热凝电极植入肿瘤瘤体，组织内的极性分子在微波场的作用下高速运动产生热量，当温度升到50～90℃时，肿瘤细胞的蛋白质变性凝固，导致其不可逆坏死。灭活的肿瘤组织可生产热休克蛋白，刺激机体的免疫系统，提高机体的免疫功能，达到抑制肿瘤细胞扩散的作用。

三、晚期胰腺癌的经皮胰腺穿刺活检术

(一)适应证与禁忌证

1．适应证

胰腺穿刺活检术适用于胰腺实性肿块、胰腺囊实性肿块、怀疑有弥漫性疾病等，以确定胰腺肿块性质，鉴别胰腺原发癌与转移癌等。

2．禁忌证

严重出血倾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮肤感染、心肺功能衰竭、顽固性腹水等。

(二)准备

1．患者准备

穿刺前查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，其他常规检查。怀疑胰腺炎时需测血、尿胰淀粉酶。咳嗽剧烈者，服用可待因片、阿桔片等镇咳剂;精神过于紧张者，服用艾司唑仑等镇静药;术前禁食24小时，并给予生长抑素(0．3mg静脉维持24小时，或0．1mg皮下注射/q8小时)等持续静脉滴注或皮下注射抑制胰液分泌。

2．器械准备

穿刺活检包，包括消毒手术洞巾，可采用穿刺针，也可根据实际情况选用不同长度的16～18G左右切割活检针。注射器，11号手术刀片，无菌试管，标本瓶，组织标本固定液，局麻药，止血药等。

(三)方法

1．根据CT扫描等影像定位技术显示的病变位置，穿刺路径选择皮肤至胰腺病变中央区最短距离，避开胰腺周围大血管及扩张的胆囊、胆总管。胰头、胰体病变多采用垂直方向进针，胰尾病变多采用水平或斜向进针。条件许可单位还可以在ＲOBIO等穿刺机器人协助下选择特殊进针路径，以最大程度减少周边正常脏器损伤，降低并发症发生率。

2．细针负压针吸活检时，经CT扫描等影像定位技术确认穿刺针尖的准确位置后，进行多点多向负压抽吸活检，并在有经验病理医师协助下，快速将穿刺抽吸物固定在福尔马林溶液内，做细胞离心，涂片染色等检查。也可使用同轴套管针反复穿刺抽吸数次。也可用切割穿刺针获取标本，置入福尔马林液送常规病理检查、免疫组织化学检查;新鲜组织可置入液氮罐或深低温冰箱送基因检测。

3．术后穿刺局部压迫10分钟后包扎。患者平卧1～2小时，观察脉搏、血压及有无剧烈腹痛等症状。细针负压吸引活检术后一般观察2小时，如患者无特殊不适可回家休息。切割针穿刺活检术后，继续禁食，使用生长抑素(0．3mg静脉维持24小时，或0．1mg皮下注射/q8小时);患者无明显不适次日复查血尿淀粉酶，正常后方可进食。

(四)注意事项

主要防止术中、术后消化道或腹腔出血、急性胰腺炎、胆汁性腹膜炎、胃肠道穿孔继发腹腔感染、肿瘤针道种植、胰瘘等的发生。

四、晚期胰腺癌的TAI治疗

对于不能手术切除的晚期胰腺癌，经动脉灌注化疗的局部药物浓度较静脉用药显著升高，在改善疾病相关症状、延长生存期、减少胰腺癌继发肝转移及已经出现肝转移的治疗均取得更好的治疗效果。

(一)适应证和禁忌证

1．适应证

(1)不能手术切除的晚期胰腺癌。

(2)已采用其他非手术方法治疗无效的胰腺癌。

(3)胰腺癌伴肝脏转移。

(4)胰腺癌术后复发。

2．禁忌证

(1)对比剂过敏。

(2)大量腹水、全身多处转移。

(3)全身情况衰竭者，明显恶液质，ECOG评分＞2分，

伴多脏器功能衰竭。

(4)有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正，有明显出血倾向者。

(5)肝、肾功能差，超过正常参考值1．5倍的患者。

(6)白细胞＜3．5×/L，血小板＜50×/L。

以上1)～3)为绝对禁忌证，4)～6)为相对禁忌证。

(二)术前准备

1．患者准备穿刺部位备皮，术前禁食、禁水4小时。

2．实验室检查常规检查肿瘤标志物(CA、CEA、

CA等)、血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质等，以了解患者全身及主要脏器状况，判断有无治疗禁忌证，并用作疗效评价指标。

3．影像学检查完善心电图、胸部正侧位片检查。初次治疗且无病理诊断者，须胰腺超声和PET/CT等两种以上影像学检查，提示具有胰腺癌影像学特点，扫描范围应包括胰腺全部。

4．术前签署知情同意书，告知风险及可能并发症。

5．术前用药灌注化疗前半小时给予非那根肌注镇静，5-HT3等止吐药静推止吐。

6．器械准备包括穿刺针、超滑导丝，导管鞘，导管，化疗药盒(皮下化疗药盒置入术使用)。常用导管包括:4～6FＲH，Cobra导管等以及微导管。

7．用药方法

(1)以肿瘤药敏为指导;(2)无病理时，结合CT、MＲI等影像学表现，参考UICC治疗胰腺癌经典方案，如:吉西他滨，氟尿嘧啶等。吉西他滨等非时间依赖性药物灌注2小时左右;如氟尿嘧啶可采用～mg/平方米连续2天持续性灌注化疗。

(三)操作方法

1．患者体位患者取仰卧位。

2．操作步骤常规腹股沟区消毒铺巾，腹股沟局部麻醉，Seldinger＇s法穿刺股动脉，放置动脉鞘，选择性动脉插管。

选择性动脉插管

将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉造影(造影持续至静脉期，观察静脉受侵情况)，若可见肿瘤供血血管，则超选至供血动脉灌注化疗。改良区域灌注技术:超选至肠系膜上动脉的胰腺供血动脉，用微弹簧圈进行栓塞，使胰腺由腹腔动脉和其分支进行供血，该方法理论依据为经灌注药物的再分配，可减轻化疗药物对肠道的影响，提高疗效。

若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤部位、侵犯范围及供血情况确定靶血管，建议:胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗;胰体尾部肿瘤视肿瘤侵犯范围、血管造影情况，经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗;伴肝转移者同时经肝固有动脉灌注化疗，若造影下见肝内转移瘤的血供较丰富，可给予栓塞治疗，栓塞剂可选用超液化碘油或颗粒栓塞剂，栓塞时应在透视下监视，以免误栓非靶器官。有学者认为:动脉供血不丰富，可以栓塞非主要动脉后，再保留主要动脉进行灌注化疗。

3．药物选择可选用吉西他滨、氟尿嘧啶、四氢叶酸、伊立替康等。原则上不超过3联用药。

4．给药方式可以术中一次冲击性灌注化疗，亦可持续性灌注化疗，或采用热灌注化疗。

(1)一次冲击性灌注化疗可于术中完成，建议为吉西他滨～mg/平方米，氟尿嘧啶～mg/平方米，四氢叶酸mg，单药或联合应用。可2～3周重复，或疼痛治疗缓解后再发时重复。

(2)持续性灌注化疗包括留置导管持续性灌注化疗和皮下灌注药盒系统置入术。持续性灌注化疗可选择细胞周期特异性药物和(或)非特异性药物，在用药方法、灌注时间等可计划性和可控性方面均优于单次冲击灌注化疗，灌注时间根据药物的特性决定，如氟尿嘧啶可采用～mg/平方米连续2天持续性灌注化疗，重复周期同一次冲击性灌注化疗。

(3)热灌注化疗，是指将相应的依据肿瘤生理学特征以及药物敏感性试验所选择的化疗药物，在进行动脉内灌注化疗前将生理盐水加热到一定温度(如:60℃)后，由动脉导管直接灌注，以增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，有选择的杀伤肿瘤细胞而不伤及正常胰腺组织，延长患者生存期。

(四)术后处理

1．充分补液、保肝、对症治疗(止吐、退热等)3～5天。

2．必要时抗生素治疗。

3．术后1周内复查肝肾功能、血常规、肿瘤标志物、血清淀粉酶等。

(五)常见并发症

1．与血管内操作相关的并发症血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛、闭塞等。

2．与化疗药物相关的并发症胰腺炎、恶心、呕吐、疼痛、发热、骨髓抑制、肝功能损害、肾功能损害等。

3．与机体抵抗力下降或/和药物相关并发症消化道出血/应激性溃疡等。

(六)疗效评价与随访要求

1．建议每1～2月随访1次。

2．生活质量评价(QOL，推荐使用ECOG评分系统)和血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及影像学检查等。

(七)护理

1．术前准备

(1)患者准备，解释手术目的，以取得合作。

(2)术前4小时不进固体或难以消化食物。

(3)术前按医嘱用镇静剂及镇静镇吐药。

2．术后护理

(1)动脉留置导管的护理插管成功后将导管鞘和导管固定在穿刺部位，只暴露出三通接头部分，连接电脑输液泵控制药物剂量持续给药，每日更换输液皮条一副，注意严格无菌操作，观察有无出血倾向。为避免导管移位，防弯曲，连接输液皮条处要固定妥当，并加强巡视。指导并协助病人家属定时为其按摩该侧下肢，穿刺点敷料隔日更换，严密观察有无渗液、出血及炎症反应，发现异常及时与医生联系。

(2)观察患者给药后的副反应患者可有发热，消化道的不适症状，可按医嘱对症处理。

(3)术侧肢体的观察严密观察术侧足背动脉搏动、肢体温度、色泽，询问患者是否有疼痛、麻木感觉。如果发现足背动脉搏动消失、皮肤苍白、远端肢体发冷等，立即采取相关措施。术侧制动期间指导患者进行踝关节和趾关节的活动。

(4)拔管后的护理动脉灌注结束后拔管，术侧下肢严格制动，重点观察穿刺点周围有无出血、血肿，检查皮肤是否变硬、有无包块、足背动脉搏动及肢体末梢血液循环情况。

五、晚期胰腺癌的经皮I粒子植入治疗

(一)适应证与禁忌证

1．适应证

(1)晚期胰腺癌介入治疗术后。

(2)不能手术切除的，预计生存期大于3个月的胰腺癌。

(3)不愿意接受胰腺癌切除手术患者。

(4)预计生存期小于3个月，为缓解持续性上腹部疼痛。

(5)原发胰腺肿瘤最大直径＞5．0cm者，应慎重选择肿瘤减荷。

2．禁忌证

(1)临床有明确证明胰腺肿瘤已广泛转移证据。

(2)多器官功能衰竭者，不能接受放射粒子植入治疗。

(3)胰腺恶性肿瘤合并胰腺炎症者，炎症急性期不能接受放射粒子植入治疗。

(4)合并凝血功能障碍，经药物治疗，不能改善者。

(5)合并严重糖尿病，经过降糖治疗，血糖不能控制在

16．7mmol/L以下者。

(6)合并菌血症、脓毒血症者，不能接受放射粒子植入治疗。

(二)放射治疗处方剂量以及TPS

1．放射治疗处方剂量及I粒子活度、数量

推荐放射治疗处方剂量为～mGy;I粒子活度0．38～0．4mCi/粒。粒子数量计算依据Cevc`s公式:计算总粒子数=(长+宽+厚)/3×5÷每个粒子活度。

2．TPS

设计依据:

(1)CT平扫/增强及超声等影像，了解胰腺病灶大小，形态与周边组织器官如:胰管、十二指肠、胃、门脉等的关系。

(2)PET-CT:了解胰腺肿瘤病灶功能范围。

设计原则:

(1)TPS设计穿刺途径避开重要血管，神经，淋巴引流区。

(2)辐射覆盖胰腺肿瘤病灶功能范围。尽量辐射均匀，粒子分布均匀。

(三)围手术期治疗

1．术前准备

一般情况准备:

(1)胰腺恶性肿瘤合并梗阻性黄疸者，建议先行PTCD、EＲCP(下行鼻胆引流或胆道支架置入术)等手术，解除胆道梗阻。同时予以保肝药物治疗，短时间内恢复肝功能至可以承受麻醉、手术水平。术前注意补充维生素K3。

(2)术前常规应用生长抑素2～3天，3mg/im/qd．

(3)其余术前准备与普通外科手术术前常规准备相同。

(4)I粒子准备，术后辐射防护准备。

2．手术操作

(1)体表放置标记网格后CT平扫，按照术前TPS设计穿刺途径，体表标记穿刺点。

(2)消毒、铺巾。

(3)按照计划穿刺后，CT扫面复查穿刺针位置，并适当调整。

(4)按照计划植入I粒子，拔针。

(5)CT再次复扫，明确I粒子数量及分布。

(6)行PET-CT扫描，了解I粒子辐射分布是否符合TPS设计。如仍病灶有辐射冷区，可两周后，无并发症情况下行II期I粒子植入术。

3．术后观察及处理

(1)术后禁食6小时。

(2)术后观察患者一般生命体征情况，有无腹痛、腹胀;大便颜色。24小时内复查血尿淀粉酶、血脂肪酶，便常规及便隐血。如有腹腔引流，注意观察引流液是否较术前增多，可查术后腹腔引流液淀粉酶。

(3)如穿刺途径经过肝、胃、十二指肠等，术后预防性用抗生素1～3天。用胃肠动力药及胃肠道黏膜保护剂、抑制胃酸分泌药物一周。

(4)术后预防性应用生长抑素3天，3mg/im/qd。

(四)常见并发症

1．胰瘘穿刺损伤胰管所致。按照急性胰腺炎NCCN治疗原则进行治疗。术中穿刺应避免损伤主胰管。常规处理原则:禁食，胃肠减压，抑制胰酶分泌药物，营养支持等。一般可治愈。

2．胃肠道症状常见症状腹胀、恶心、呕吐、食欲减退等，持续时间长，并因为I粒子辐射区域距离胃、十二指肠较近从而引起放射性炎症。以预防为主，在制定TPS时应注意控制辐射范围及处方剂量。应用胃肠动力药及胃肠道黏膜保护剂，以及胃酸抑制剂治疗，症状可在短时间内缓解。

3．术后腹水，常见病因:

(1)营养状况差，低蛋白血症;

(2)粒子造成肿瘤及周围组织放射性炎症产生腹水。

(3)肿瘤组织放射性水肿压迫门静脉引起门静脉回流不畅，引起门静脉压力增高产生腹水。

处理:予以充分营养支持及生长抑素治疗，腹水可缓慢吸收。

4．粒子移位，粒子可能迁移至肝、肺等部位。系在穿刺过程中，粒子误入门静脉、下腔静脉所致。无需特殊处理。

5．感染、大量出血、乳糜瘘等并发症，临床少见，对症处理后一般可治愈。

(五)护理

1．术前护理

(1)协助做好各种术前检查:血、尿、便常规;出凝血时间;血肝、肾功能、血糖等生化指标;心电图。准备好病人的影像资料、B超、胸片、CT等。

(2)做好病人的心理护理(介绍治疗目的、方法、手术进程、疗效等)。

(3)备好局麻药物。

(4)术前注射非那根根据医嘱，术前30分钟给予非那根25mg肌注，带好病历，护送病人到DSA机房。

2．术后护理

(1)注意观察穿刺点出血情况，保持伤口敷料的清洁、干燥，若被渗血、渗液污染，敷料要及时更换。

(2)注意观察穿刺局部有无感染发生。

(3)注意异位栓塞症状及周围组织有无损害。

(4)观察生命体征。

(5)做好放射性防护:

①环境管理术后患者应住单间或用铅衣防护，缩小其活动范围，减少与其他患者接触，保持室内空气流动，室温应控制在22～25℃，减少热气与散在射线结合污染环境。

②人员管理对护理人员进行护理操作及放射防护知识培训，医护工作人员需近距离治疗护理时，戴铅制防护围裙、防护颈脖、防护眼镜，或采用自制铅防护小中单，遮盖住患者的粒子植入部位，在保证工作质量的前提下，固定护理人员，尽可能集中完成各类护理操作，以减少与射性接触的时间。限制患者家属的探视时间及人员。

③家庭护理粒子植入4个月内与患者接触采取一定的防护措施，儿童孕妇不能与患者同住一个房间。

六、晚期胰腺癌的经皮射频与微波治疗

(一)适应证与禁忌证

1．适应证

(1)晚期胰腺癌介入治疗术后。

(2)不能手术切除的，预计生存期大于3个月的胰腺癌患者。

(3)不愿意接受胰腺癌切除手术患者。

(4)预计生存期大于3个月，为缓解持续性上腹部疼痛，可慎重选择。

(5)原发胰腺肿瘤最大直径＞7cm者，应慎重选择减瘤治疗。

2．禁忌证

(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移。

(2)恶病质者，不能接受射频与微波治疗。

(3)胰腺恶性肿瘤合并胰腺炎症者，炎症急性期不能接受射频与微波治疗。

(4)合并凝血功能障碍，经药物治疗，不能改善者。

(5)合并严重糖尿病，经过降糖治疗，血糖不能控制在15．6mmol/L以下者。

(6)合并菌血症、脓毒血症，不能接受射频与微波治疗。

(二)射频与微波的选择

1．射频与微波的功率确定

根据肿瘤直径大小、位置和内部结构，可以选择T20～T40的不同电极。有关电极的种类、数量、间距等见表2。

2．针数及手术途径的选择

(1)胰腺癌的射频消融术推荐CT定位下治疗(穿刺前可服用2%碘水ml，以显示胃肠道情况与肿瘤关系)

或开腹直视手术。由于胰腺嵌于十二指肠及胃形成的“C”凹陷内，周围较多空腔脏器，故B超定位欠佳，CT由于其较好的分辨率在经皮穿刺路径中成为首选。开腹手术对患者创伤较大，并存在麻醉风险，但其优点在于术中可同时活检明确病理，对易出现转移的腹腔脏器如肝脏等行探查术，对合并有胆道及十二指肠梗阻的患者可行旁路手术，改善梗阻症状，并可及时处理术中血管损伤、胆道损伤等并发症。

(2)穿刺方案应尽可能避开重要脏器、血管及正常管腔组织，如胰管、胆管。

(3)根据肿瘤大小确定消融电极数量，一般选择1～3针、间隔2．0cm呈等腰三角形排列。

(4)微波消融因其消融形态可控性差，须慎重选择。原发灶及转移灶直径大于5．0cm以上，可优先选用肿瘤减瘤治疗，推荐参考微波功率剂量范围为:70～90W，消融时间为:12～15分钟，建议每消融5分钟左右进行病灶的定位扫描，以观察被消融病灶的改变，确定再次消融的时间长短。

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