康晓静教授重症药疹的诊疗经验和要点

重症药疹是一组严重的药物反应，其主要特点有：病程进展快、皮损分布广泛，全身中毒症状较重，可继发肝肾功能损害、电解质紊乱、严重感染，若治疗不当，病死率极高等特点。可引起重症药疹的药物主要有抗生素、解热镇痛药、镇静催眠药物、抗癫痫药物等。近日，新疆医院皮肤科的康晓静主任在中华医学会第二十五次全国皮肤性病学术会议期间为我们分享了诊治重症药疹的要点和经验。

康晓静教授

重型药疹的的主要分型有Steven-Johnson综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN）、急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）、剥脱性皮炎型药疹（EDDE）和药物超敏反应综合征（DHS），其中SJS/TEN将是本文叙述的重点。

SJS和TEN是一种累及皮肤和黏膜的药物不良反应，多伴有眼部黏膜受累，其中SJS发病率为每年2.9/万~6.1/万，TEN每年发病率小于1/万。实际上这两种疾病是一类疾病的不同的病程表现，SJS属于疾病的前期，而TEN属于病程的终末期。其发病机制主要有以下三个方面：

1、遗传易感性：目前已知HLA-B/与卡马西平引起的SJS/TEN相关，HLA-B与别嘌呤醇导致的SJS/TEN有关，医院，HLA等位基因频率检测已用于预测药疹的发生。

2、药物代谢：在药物代谢的过程中，可能会产生细胞毒素损伤角质形成细胞，这种细胞毒作用主要发生在药疹的早期。

3、免疫细胞、细胞因子与角质形成细胞凋亡：在药物作用过程中，免疫细胞及细胞因子也会引起角质形成细胞的凋亡。

在诊治SJS/TEN的过程中，需要注意以下几个要点：

多形红斑、SJS和TEN的区别

多形红斑、SJS和TEN的区别如表1和表2所示：

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SJS/TEN是否需要激素治疗

目前国际上对于是否应该使用激素治疗SJS/TEN还有很多的争议，但是根据福建医科大学的程波教授完成的一个流行病学研究的结果，大剂量激素的单独治疗，或者是激素联合IVIG的治疗，依然是在我国首选的治疗方案。此外，TNF抑制剂和环孢素也可作为激素治疗的联合用药，但还需要更多的临床证据来支持其疗效。

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预测SJS/TEN的发生和进展

首先，要明确SJS/TEN的皮肤症状和全身症状。融合性红斑、表皮分离性大疱、皮肤疼痛、可触性紫癜等均为SJS/TEN的典型皮肤表现，当此类患者出现高热、淋巴结肿大、关节痛或关节炎以及呼吸急促等症状时，应考虑SJS/TEN的发生。

其次，还要明确可能引起SJS/TEN的药物有哪些。如前文所述，在我国，与SJS/TEN发病相关的药物主要有抗生素（青霉素、头孢类等）、别嘌呤醇和抗惊厥药物等。

此外，临床医生要会使用SCORTEN评分量表评估SJS/TEN的严重程度，预测患者的病死率（表3、表4）

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SJS/TEN眼部受损的诊断与处理

对于SJS/TEN急性眼部受损的患者，其诊断和处理方案如表5所示：

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SJS/TEN的后遗症

可能出现的后遗症主要包括：疲乏；抑郁、焦虑；皮肤色素沉着、皮肤瘙痒；干眼症、畏光、眼睑功能障碍；口腔干燥、口腔溃疡；呼吸困难；吞咽困难等。需要密切的随访观察。

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SJS/TEN的规范处理策略

对于SJS/TEN患者应采取逐级治疗的方法，即辨别并停用可疑药物→将患者转移到高级别的护理中心（例如烧伤重症监护室）→伤口护理→室温保持在30~32℃→监测体内水和电解质→多学科会诊（眼科、内分泌科）→住院后第1天和第3天评分SCORTEN→24~48小时内考虑辅助全身治疗，主要包括IVIG、TNF抑制剂或环孢素。

小结

SJS/TEN发病率低，死亡率高，需要早期诊断及评估病情，及时救治。在治疗方面，现在并没有足够的证据证实其他治疗可以完全替代糖皮质激素，需要进一步的研究证实。还需要注意的是，SJS/TEN的诊治需要多学科合作诊治，需要规范的治疗流程。

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