王建华主任医师孕妇糖尿病,胰岛素该如何选

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导读：由于口服降糖药对胎儿的安全性尚未得到充分、全面的验证，因此，妊娠期糖尿病患者原则上忌用口服降糖药；而胰岛素不仅降糖作用可靠，而且是大分子蛋白，不会通过胎盘，对胎儿没有任何不良影响，故被认为是治疗妊娠期糖尿病的最佳选择。

糖尿病孕妇选择那些胰岛素比较合适？

胰岛素按照来源不同可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物；按起效快慢及作用时间长短不同，可分为速效胰岛素类似物（如诺和锐）、短效胰岛素（如诺和灵R）、中效胰岛素（如诺和灵N）、长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素、德古胰岛素）以及预混胰岛素（如诺和灵30R）及其类似物（如诺和锐30）。

孕妇不同于普通糖尿病人，必须把药物对胎儿的安全性考虑在内。由于动物胰岛素具有免疫源性，容易产生胰岛素抗体，因此，在妊娠期最好选用人胰岛素，尽量不用动物胰岛素。前些年可用于孕妇的胰岛素主要是重组人胰岛素，包括短效人胰岛素（如诺和灵R）、中效人胰岛素（诺和灵N）以及预混人胰岛素（如诺和灵30R）。近些年，超短效胰岛素类似物（诺和锐）、预混胰岛素类似物（如诺和锐30）以及长效胰岛素类似物（如地特胰岛素）在孕妇中使用的安全性已得到充分证实，并先后被美国FDA和中国食品药品监督管理局（CFDA）批准用于妊娠期糖尿病患者。诺和锐起效快、可在餐前即刻注射，患者依从性更好，能够有效控制餐后血糖，同时减少严重低血糖的发生；诺和平每日一次注射，可以平稳控制全天24小时的基础血糖，安全性更高。胰岛素类似物的问世使孕妇有了更有效、更安全、更方便的控糖利器，不失为糖尿病孕妇的放心之选。

糖尿病孕妇何时该用胰岛素治疗？

妊娠糖尿病一旦确诊，首选生活方式干预，大多数（约80%～90%）患者通过饮食治疗配合适当运动，血糖即可控制良好。如果一周后患者血糖控制仍不达标（空腹血糖大于5.6mmol/L，餐后1小时和2小时血糖分别大于7.8和6.7mmol/L）；或者控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者，则必须采用胰岛素治疗。

妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案有哪些？

方案1——基础胰岛素治疗：睡前（22:00点左右）皮下注射中效（NPH）或长效胰岛素（如诺和平），能够有效地补充基础胰岛素水平之不足，减少夜间肝糖的产生，对抗“黎明现象”，从而有效降低空腹血糖。该方案适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。

方案2——餐前短效胰岛素治疗：在三餐前皮下注射短效（如诺和灵R）或速效胰岛素类似物（如诺和锐），可有效控制三餐后的高血糖。该方案适用于空腹血糖正常，仅是餐后血糖升高的孕妇（临床GDM多见）。另外，如果患者只有三餐后的某一餐（或某两餐）高，则只需要在血糖高的那一餐（或两餐）前注射短效（或超短效）胰岛素即可。

方案3——早、晚餐前预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）治疗：该方案适用于有一定的内生胰岛功能，且因工作、学习，午餐前不方便注射胰岛素的患者。缺点是不符合生理性胰岛素分泌模式，常常对午餐后血糖控制欠佳。

方案4——“基础＋餐时”的胰岛素强化治疗：即三餐前皮下注射短效胰岛素（如诺和灵R）或速效胰岛素类似物（如诺和锐）、睡前注射中效（NPH）或长效胰岛素类似物（如诺和平），这是临床最常采用的一种胰岛素强化治疗方案，适用于内生胰岛功能较差、血糖波动较大的糖尿病孕妇。需要说明的是，NPH的作用维持时间是14-16小时，达不到全天24小时基础胰岛素覆盖，某些自身胰岛功能极差的患者，睡前注射NPH后，往往会因此而出现晚餐前血糖升高，在这种情况下，最好用长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素）代替中效胰岛素（NPH）。

方案5——持续皮下胰岛素输注（CSII，即胰岛素泵治疗）：这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式，血糖控制效果最好。适用于：①1型糖尿病合并妊娠患者；②2型糖尿病患者采用简单胰岛素治疗方案控制不佳者；③糖尿病急性并发症（如DKA）的抢救期间；④妊娠期糖尿病围手术期。

胰岛素用量应根据孕周及时调整

妊娠糖尿病的发生与妊娠时胎盘分泌的某些激素（如雌激素、孕激素、胎盘泌乳素等）有关，这些激素会拮抗及削弱胰岛素的作用，从而导致糖代谢异常。而这些激素的分泌量随着孕周数的增加而增多，因此，在妊娠的不同阶段，患者的胰岛素用量是不同的。妊娠早期胰岛素用量偏少，这与孕妇早期的早孕反应、进食量减少也有很大关系；随着孕周的增加，胰岛素的用量也要随着增加，用量较非孕期需增加2-4倍；产妇分娩结束后，拮抗胰岛素的激素水平迅速下降，胰岛素的用量也会很快下降，多数妊娠糖尿病患者分娩后自身胰岛功能足够应付正常代谢需要，这时应及时停用胰岛素，以免发生低血糖。如果产妇孕前就患有糖尿病，则将胰岛素用量恢复到孕前水平即可。

妊娠期胰岛素使用注意事项

①胰岛素治疗必须建立在生活方式调整的基础之上；

②胰岛素使用宜早不宜晚，以便尽快使血糖控制达标，从而减少高血糖对母婴的危害；

③胰岛素治疗应从小剂量起始，在没有急性应激（如发烧、酮症酸中毒等）的前提下,多数患者初始剂量为0.3-0.8U/kg/d；

④胰岛素用量分配一般是：早餐前＞晚餐前＞中餐前，同时要注意个体化，因人而异；

⑤优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量，每次调整剂量的幅度为2-4U，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小；

⑥剂量调整不宜太频繁，每次调整后应观察2-3天判断疗效；

⑦对于空腹血糖升高的患者，不要贸然加大胰岛素用量，而是先检测夜里凌晨的血糖，看看低不低？以此判断究竟是“苏木吉反应”还是“黎明现象”？再决定晚上胰岛素需要加量还是减量。

妊娠期血糖监测要注意什么？

妊娠期间，随着妊娠月份的增加，孕妇血糖会逐渐升高，因此，需要加强血糖监测，及时指导调整胰岛素用量。自我血糖监测包括空腹、餐后2小时、睡前以及夜间的血糖。监测频率视具体情况而定，一般说来，血糖波动越大，病情越不稳定，监测频率越高，反之，可减少血糖监测次数。

需要注意的是，由于妊娠糖尿病患者的肾糖阈下降，在血糖正常或只是轻度升高时，尿糖也可以呈阳性，因而其尿糖结果难以准确反映血糖水平，如果仅以尿糖加号来调整胰岛素用量，很容易引起低血糖反应。所以，妊娠期的糖尿病患者，均应根据血糖来调整胰岛素用量。

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