病例交流57岁中年男性糖尿病,初诊高

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刘雅南

医院内分泌

一、病情简介

患者，罗xx，57岁中年男性，工人。

病史资料

2型糖尿病病史3年，一直使用“来得时”皮下注射及口服“捷诺维”控制血糖，平素血糖极少监测。

此次，因口干多饮多尿伴有乏力1周入院，患者感明显视物模糊、手足末端麻木感，有大量泡沫尿，无双下肢浮肿，无胸闷气急，无头昏头痛，在我院门诊就诊，查随机血糖15.0mmol/L，肝功能：谷草转氨酶79.7U/L、谷丙转氨酶74.9U/L。门诊拟“2型糖尿病、肝损害”收住入院。

既往史：否认高血压等其他慢性疾病史。

二、入院检查及诊断

体格检查

T37.0℃，HR96bpm，BP/90mmHg，BMI31.1Kg/m2，神志清，皮肤无黄染，颈软，甲状腺无异常，心肺腹部查体无异常，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，双侧足底触觉减退，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及器械检查

血常规、大便常规及隐血正常；

尿常规：尿蛋白3+，胆红素+，酮体弱阳性；

肝功能：谷草转氨酶54.4U/L，谷丙转氨酶69.1U/L；

空腹血糖6.43mmol/L，餐后2小时血糖17.49mmol/L；

糖化血红蛋白7.6%；

其他：血凝六项、甲功三项、肾功能、血脂、电解质、心肌酶、肿瘤指标均正常；

病毒性肝炎指标（甲乙丙丁戊肝炎）、自身免疫肝病抗体均阴性；

糖尿病抗体五项阴性。

1-入院时评估胰岛功能提示胰岛功能尚可，符合其2型糖尿病表现。

2-01-14入院时尿蛋白明显高，符合糖尿病肾病。

3-除外病毒性肝炎、自身免疫性肝病，结合患者体型肥胖，故考虑肝损害为脂肪肝引起。

眼底照相：未见明显异常；

血管彩超：双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成，双侧椎动脉未见异常，下肢动脉硬化伴斑块形成；

腹部彩超：脂肪肝、胆囊壁毛，余未见异常；

体温及血压记录情况

诊断

2型糖尿病伴有血糖控制不佳

糖尿病性周围血管病变

糖尿病性肾病

脂肪肝伴肝损害

高血压2级

三、病例分析

患者病史特点：

糖尿病病程稍长、体型肥胖（BMI31.1kg/m2）、血糖高餐后为主

患者诉求：

患者饮食控制欠佳，运动少

希望尽快血糖血压达标

如果对肾脏有益为最佳

糖尿病和高血压的“共同土壤”包括钠水潴留和RAAS激活

糖尿病合并高血压与以下方面有关：①高胰岛素血症增加肾脏对钠的重吸收；②交感神经张力增加；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加

RAAS抑制剂和利尿剂的联合治疗方案有效针对糖尿病合并高血压发病机制的“共同土壤”

四、治疗方案及总结

基础治疗：营养科会诊指导饮食治疗：糖尿病低盐饮食、控制体重，每日适量运动；每日糖尿病健康宣教。

降糖方案：

甘精胰岛素皮下注射

达格列净10mgqd口服

西格列汀mgqd口服

降压方案：培哚普利/吲达帕胺1#qd

护肝药物治疗：黄葵5#tid，金水宝2#tid

疗效评估

血压监测、血钾影响（入院时和治疗后血钾无明显变化）、尿蛋白影响（患者拒绝再次留24小时小便，且同时口服护肾药物，故评估有部分参考价值)。

医生总结

出院随诊：空腹、餐后2小时血糖，血压，1周后复查血钾，1月后复查尿微量白蛋白，定期复查24小时尿蛋白、肾功能、肝功能。

ADA版糖尿病指南推荐ACEI+噻嗪样利尿剂为优选联合方案之一。培哚普利/吲达帕胺对于糖尿病合并高血压患者，强效平稳降压，依从性好，长期获益。

2型糖尿病患者综合、个体化控制血糖、血压等多项指标达标，有助减低并发症风险。

四、专家点评

杨松主任

医院大内科

该病例为糖尿病合并初诊高血压的病例。中年男性，有糖尿病史3年，合并糖尿病肾病、糖尿病大血管病变、脂肪肝肝损害。入院诊断存在高血压。

在糖尿病合并高血压的诊疗上，特别是降压药的选择上，应考虑以下原则：①能够有效降压；②能够带来靶器官保护；③对糖、脂、电解质等代谢没有影响。该病例已有糖尿病引起的大血管及微血管损害，降压药的选择上，应考虑RAAS抑制剂基础上的联合治疗。该患者选择了培哚普利/吲达帕胺，从疗效、安全性、依从性及对代谢方面的影响，都比较合理。

这个病例的降糖方案可以选用二甲双胍作为基础治疗。