呼吸训练器在胸腔镜下肺大疱切除术后的应用

目的研究胸腔镜下肺大疱切除术后患者围手术期用呼吸训练器对肺功能以及并发症的影响。方法我院胸腔镜下肺大疱切除术患者73例,分为两组:对照组(36例)行常规护理,观察组(37例)在常规护理的基础上于术后6h采用呼吸训练器行深吸气训练。比较两组患者在手术前后肺功能,肺部并发症发生率的情况。结果术后观察组肺功能的恢复较对照组迅速,肺部并发症发生率(10.8%)明显低于对照组(36.1%,P0.01)。结论胸腔镜下肺大疱切除术患者在常规护理基础上应用呼吸训练器行深呼吸功能锻炼能有效改善患者呼吸功能、减少术后肺部并发症的发生。

呼吸训练器肺大疱切除术呼吸功能肺部并发症

电视胸腔镜(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)手术目前被公认为自发性气胸的首选治疗方法,手术创伤小、术后恢复快、疗效可靠[1],但仍不可避免产生一些并发症,有些甚至可危及患者生命。为减少肺部并发症的发生,呼吸训练器正逐渐被临床采用。为探讨胸腔镜下肺大疱切除术后使用呼吸训练器改善患者呼吸功能、降低肺部并发症的可行性，将我院年12月~年12月实施此类手术共73例进行了对比研究，现报道如下。

本组病例73例，男性43例，女性30例，年龄最大35岁，最小17岁，平均21.5岁。均为自发性气胸，临床症状为胸痛、胸闷，伴有不同程度的呼吸困难，其由2例因憋喘较严重行急诊手术外，其他均为择期手术，手术顺利，无术后切口感染。将73例患者随机分为对照组（36例）和观察组（37例），两组性别、年龄、手术时间比较，差异无显著意义（均P0.05）。

1.2.1护理方法1）对照组术前采用常规护理，入院后即戒烟，术前1d由责任护士进行术前健康教育，并教会患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰技巧；术后雾化吸入（生理盐水20ml加ɑ-—糜蛋白酶U加硫酸庆大霉素注射液4万U），2次/d，20min/次，直至术后第3天；术后每2小时由护士翻身叩背1次，直至术后第7天。2）观察组在对照组的基础上应用呼吸训练器（西班牙雷文顿LEVENTON,S.A）。术前1d向患者介绍呼吸训练器的结构及注意事项，教会其使用呼吸训练器进行深吸气训练（将呼吸训练器与吸气软管连接，一手托呼吸训练器，平静呼气后，用口含吸管，慢慢吸气，使一个圆球缓慢提升直至顶部．继续深吸气尽可能使三个圆球都升到目标刻度后。保持吸气状态停顿５～10s。松开吸管，平静呼气，待三个圆球都下降至底部后再重复上述动作，如此反复练习），并指导记录深吸气时呼吸训练器的读数．直至完全掌握。术后6h开始训练。每天５次，每次20min。连续７ｄ。

１．２．２手术方法全组病例均采用全身麻醉，双腔气管插管，健侧卧位，术中健侧单肺通气，于腋中线第７肋或第８肋间作1.0～1.5ｃｍ切口置入0°或30°10ｃｍ胸腔镜探查，于腋前线第4肋或第5肋间，腋后线第6肋或第7肋间作1.0～1.5cm切口插入套管做操作孔，或根据病变的位置胸腔镜引导下选择相应更佳的位置各作1.0～1.5切口插入套管作操作孔，使3个切口成三角形，并保持一定距离。先用胸腔镜查探胸腔，如有胸膜黏连则用电刀切开胸膜黏连，以抓钳提起肺大疱，用内镜切割缝合器（Endo-GIA）切除肺大泡，对于肺大泡基底部较宽的，在用Endo-GIA切除后仍有残留组织的可用2~3个钛夹夹闭或双重丝线结扎，然后嘱麻醉师鼓肺检查是否漏气，以电刀擦或Marlex网从胸顶开始沿肋骨走行方向反复摩擦壁层胸膜直至充血为止，术后常规与锁骨中线第２肋间及原胸腔镜观察孔切口各放置一根胸管引流。

１．２．３观察指标１）比较两组患者术后第１，４、７ｄ肺活量（FVC）、1s呼气量（FEVt）及最大深吸气量（ＩＣ）以及非吸氧状态下动脉血气分析结果（主要检测PaO2和PaCO2）２）比较两组肺部并发症（肺炎、肺不张、感染性胸腔积液）发生率。?各放置一根胸管引流。

采用SPSS13.0软件进行统计学处理，行ｔ检验（组间比较采用成组ｔ检验，组间比较采用配对ｔ检验，并发症发生率采用配对x2检验。

见表１～２。

自发性气胸分为特发性和继发性气胸。继发性气胸多与肺基础疾病有关，多发生在老年人。特发性气胸多无明显的肺部疾病，好发于青少年。治疗手段包括保守治疗，如胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流及手术治疗两种。微创手术特别是胸腔镜公认为自发性气胸首选方法［１］，电视胸腔镜在肺大疱手术治疗中比腋下小切口具有一定的优势，切口只是３个ｌｃｍ的小孔分散在患侧胸壁上，手术野及胸膜腔显露无余，不会遗漏其它肺叶上的肺大疱，减少了术后复发的机率，但不可避免地破坏了胸廓的完整性，影响了肺功能；并且由于术后伤口疼痛、疲劳或麻醉镇痛药物应用等因素，限制了患者呼吸肌的运动。呼吸短促，使潮气量和有效通气量进一步减少，氧合作用明显降低；另外，术后患者咳嗽能力减弱，肺部通气量减少，使肺表面活性物质分泌减少，细支气管痉挛，分泌物增多，从而易导致肺不张、肺炎等并发症的发生［２］。

使用呼吸训练器的吸气训练主要训练缓慢而均匀的用力深吸气，根据刻度指示和容量设置，患者可以方便地把握吸气速度和总容量，并逐渐形成恰当的深慢吸气模式。借助呼吸训练器训练进行深呼吸，可降低病人呼吸频率，提高潮气量和有效通气量，改善通气／血流比值，提高肺泡摄氧能力。深慢呼吸时，呼吸频率的减少使得呼吸肌获得充分的休息和血供。呼吸深度的增加使呼吸肌获得完全收缩舒张锻炼；另一方面可使胸廓充分扩张，胸膜腔负压增大，有利于肺的膨胀，从而使不张或趋于不张的肺泡扩张。而通气量及潮气量增加、呼吸频率降低、可改善通气血流比值、增加气体交换和弥散，提高肺泡摄氧能力，减少低氧血症的发生．改善全身氧供［３］。深而慢的吸气符合人体呼吸机械力学的原理，因为肺组织中存在慢呼吸区和快呼吸区，呼吸浅快时气体只能进入快呼吸区，而进入慢呼吸区的气量甚微。这一现象在开胸术后潮气量小，且存在细支气管痉挛或分泌物排出不畅时尤为突出。深而慢的呼吸，吸人气体量大，可使通气不良的肺泡内的气馈增加．从而使肺组织中气体分布更加均匀，防止肺泡萎缩塌陷，预防肺不张及肺炎的发生。表１显示，使用呼吸训练器后。观察组肺功能恢复早于对照组。两组FVC、FEV1、IC、PaO2值于术后4d比较，P0.05，差异有显著性；表２显示。使用呼吸训练器后，观察组肺部并发症发生率显著低于对照组（P=0.05），其中尤以降低肺不张发生率最为显著（P0.01）。另外应用呼吸训练器具有可视性效果，对患者是一种鼓励，可增强患者的自信心，有利于分散患者对胸部疼痛的注意力，取得患者的合作。

综上所述，应用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼．其应用简单，患者易于掌握并可自行进行，再配合常规咳嗽、排痰训练及雾化吸入等措施[4]，可显著改善开胸术后患者的肺功能、促进肺复张、降低肺部并发症发生率，特别是肺不张的发生率，同时帮助患者尽早树立康复的信心，提高了围手术期患者的生活质量。呼吸训练器小且操作方便，患者依从性高、配合程度好。有较高的临床应用价值。

参考文献

［１］孙玉鹗．胸外科手术学[M]．第2版．北京：人民军医出版社，:-.

［２］cardilloG，faccioloF,RegalM，etal.Recurrencesfollowingvideothoracoscopictreatmentofprimaryspontaneouspneumothorax:theroleofredo-videothoracoscopy[J].EurJCardiothoracSurg,,19:-.

［３］樊晓娥,汤小江,刘红艳.应用呼吸训练器降低开胸术后肺部并发症探讨[J].护理学杂志．,22(10):19-20.

[４]项惠,靳翠玲,印洁,等.老年病人围手术期应用深呼吸训练器的效果观察[J].护理研究,,19(11):-.