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IgA肾病的糖皮质激素及免疫抑制剂治疗

文章来源：大疱病发布时间:2017-3-17 18:23:54 点击数：次

　ＩｇＡ肾病的糖皮质激素治疗ＩｇＡ肾病糖皮质激素治疗适宜人群在ＫＤＩＧＯ指南中，ＩｇＡ肾病糖皮质激素治疗适宜人群包括：1经过３～６个月最佳的支持治疗（包括使用ＡＣＥＩ或者ＡＲＢ和控制至目标血压的治疗）后，２４小时尿蛋白仍然持续≥１ｇ且ＧＦＲ≥５０ｍｌ／ｍｉｎ的患者；2临床上呈肾病综合征同时病理表现为微小病变的ＩｇＡ肾病患者；3新月体性ＩｇＡ肾病或伴有肾功能快速下降的患者。此外，ＫＤＩＧＯ指南指出目前没有明显证据推荐或建议糖皮质激素在其他各种表现的ＩｇＡ肾病中应用，特别强调需要在肾功能已经受损（ＧＦＲ＜５０ｍｌ／ｍｉｎ）ＩｇＡ肾病患者中评估糖皮质激素治疗的疗效和不良反应带来的各种风险。糖皮质激素治疗方案1对２４小时尿蛋白持续≥１ｇ患者：

ＫＤＩＧＯ指南建议糖皮质激素治疗疗程６个月，但对于激素的用量尚不能给出推荐方案。可在综合评估患者临床及病理表现、激素不良反应后参照其他肾炎的治疗措施制定个体化治疗方案。中华医学会肾脏病临床诊疗指南中，建议给予泼尼松每日０．６～１．０ｍｇ／ｋｇ，４～８周后酌情减量，总疗程６～１２个月。

2临床上呈肾病综合征同时病理表现为微小病变的ＩｇＡ肾病患者：

ＫＤＩＧＯ指南、中华医学会肾脏病临床诊疗指南和中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家治疗共识都建议按微小病变肾病综合征处理，常用泼尼松每日１ｍｇ／ｋｇ（不超过８０ｍｇ／ｄ）或２ｍｇ／ｋｇ隔日口服（不超过１２０ｍｇ）连续使用４周以上直至缓解（最长不超过１６周），之后在６个月内缓慢减量。

3新月体型ＩｇＡ肾病：

新月体型ＩｇＡ肾病是指肾活检提示ＩｇＡ肾病同时有超过５０％肾小球新月体形成伴快速进展性肾衰竭。中华医学会肾脏病临床诊疗指南和ＫＤＩＧＯ指南都建议积极的免疫抑制治疗，建议激素联合免疫抑制剂治疗，方案类似于ＡＮＣＡ相关性血管炎的治疗。并且在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即静脉滴入甲泼尼龙０．５～１．０ｇ／ｄ，连续３日。随后给与常规剂量的糖皮质激素（强的松每日１ｍｇ／ｋｇ）联合免疫抑制剂治疗。

ＩｇＡ肾病的免疫抑制剂治疗ＩｇＡ肾病免疫抑制剂治疗适宜人群

在ＫＤＩＧＯ指南中，除非新月体型ＩｇＡ肾病伴有肾功能快速下降，不建议应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗；除新月体型ＩｇＡ肾病伴肾功能迅速恶化外，ＧＦＲ＜３０ｍｌ／ｍｉｎ的患者不建议免疫抑制剂治疗。

但在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中，免疫抑制剂治疗适宜人群更广，除新月体型ＩｇＡ肾病需糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗外，还包括：

（１）２４小时尿蛋白持续≥１ｇ的ＩｇＡ肾病患者，在激素反应不佳、不良反应不能耐受或有禁忌证，可联用或单独应用免疫抑制剂治疗；

（２）临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的重症ＩｇＡ肾病患者，建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。

免疫抑制剂的选择

在ＫＤＩＧＯ指南中环磷酰胺、硫唑嘌呤都可作为治疗ＩｇＡ肾病的免疫抑制剂选择。

常用环磷酰胺每日１．５～２ｍｇ／ｋｇ３个月诱导治疗，后接续硫唑嘌呤每日１．５～２ｍｇ／ｋｇ，总疗程１～２年。

由于研究结果不一致，ＫＤＩＧＯ指南中不建议应用霉酚酸酯（ＭＭＦ）治疗ＩｇＡ肾病，但目前对于ＭＭＦ在ＩｇＡ肾病患者中的应用仍有争议。

我国的一项随机临床研究认为ＭＭＦ能降低ＩｇＡ肾病患者的蛋白尿水平，并具有肾功能保护作用，但国外的研究并没有提示ＭＭＦ的有效性，尚需大规模临床试验进一步评价。

环孢素Ａ和他克莫司在ＩｇＡ肾病中应用证据较少，ＫＤＩＧＯ指南和中华医学会肾脏病临床诊疗指南都未推荐其应用于ＩｇＡ肾病。

来源：IgA肾病临床诊治指南（解读）.临床内科杂志.,32(5):-.