经典病例儿童IgA肾病合并Alpor

　

IgA肾病（IgAnephropathy）是儿科最常见的原发性肾小球疾病，也是是导致终末期肾脏病的常见原发性肾小球疾病之一。Alport综合征（Alportsyndrome）又称遗传性肾炎（hereditarynephritis），是最常见的遗传性肾脏病之一。下面小编给大家带来一例儿童IgA肾病合并Alport综合征的病例分享。

病人资料

男，7岁8个月，因“间断浮肿、蛋白尿4月余”医院儿科肾脏病房。患儿入院前4月余无明显诱因出现双眼睑浮肿，渐波及全身，伴少尿。

外院检查

尿常规蛋白+++～++++，红细胞+++；尿蛋白/肌酐10；血白蛋白15.1g/L，总胆固醇9.55mmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮8.6mmol/L；免疫球蛋白、感染性疾病八项筛查（乙型肝炎病毒五项、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病毒抗体和梅毒螺旋体抗体）、补体未见异常；多种自身抗体包括抗核抗体（antinuclearantibody，ANA）、抗双链DNA抗体（anti-double-strandedDNAantibodies，ds-DNA）、可提取性核抗原谱（extractablenuclearantigens，ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）均阴性。给予足量激素治疗4周，尿蛋白较前明显下降但未转阴，联合霉酚酸酯30mg/（kg·d）治疗2月余，尿蛋白仍未转阴。病史中无明显肉眼血尿，无发热、皮疹、关节肿痛等其他伴随症状。患儿祖父43岁诊断“尿毒症”，透析治疗至45岁去世，具体不详；其母尿常规红细胞3～5/HP，余正常。

入院体格检查

体质量25kg，颜面、双下肢及阴囊水肿，移动性浊音阳性，余无异常。入院后实验室检查示尿常规蛋白++，红细胞30～40/HP；尿微量白蛋白mg/L，转铁蛋白mg/L，N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶78U/L，α1微球蛋白68mg/L；24h尿蛋白定量48mg/kg；矫正肌酐清除率ml/(min·1.73m2)；血白蛋白29.0g/L，总胆固醇4.29mmol/L，肌酐15.4μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，肝功能、血清电解质正常；感染性疾病八项筛查、补体、多种自身抗体ANA、ds-DNAS、ENA谱、ANCA等、免疫球蛋白等无明显异常。泌尿系超声示右肾11.2cm×3.9cm×1.2cm，左肾10.8cm×4.7cm×1.6cm，双肾实质回声稍增强。

肾活检病理

免疫荧光IgA+++，IgG+，IgM+，C3++，FRA+，C1q–；Ⅳ型胶原α5链染色正常；光镜可见24个肾小球，系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段中度加重，系膜区可见嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮空泡及颗粒变性，管腔内可见少量红细胞管型；肾间质可见多数泡沫细胞，小动脉管壁未见异常。电镜可见系膜细胞和系膜基质增生，系膜区团块状低密度电子致密物沉积，肾小球基底膜出现广泛增厚、变薄以及致密层分裂，上皮足突节段融合。病理诊断为轻、中度系膜增生性IgA肾病（M1E0S0T0），Alport综合征不除外。进一步行纯音测听示双耳高频（～Hz）听力下降；眼科检查无明显异常。经患儿及家属知情同意后，采用外显子PCR扩增产物测序技术行基因分析示，患儿COL4A5基因exon46g.GA（p.GE）纯合突变，患儿母亲为杂合携带者。

诊断

明确诊断为IgA肾病，肾病综合征型，病理为轻、中度系膜增生

性IgA肾病（M1E0S0T0）；Alport综合征，X连锁显性遗传型。

治疗明确诊断后给予甲基泼尼松龙12mg/（kg·d），总量mg/d，隔日1次冲击1疗程（共3次），继以泼尼松龙1mg/（kg·d），总量25mg/d，口服，更换霉酚酸酯为环孢素A4mg/（kg·d），总量mg/d，Q12h，口服，并联用洛汀新5mg，Qd治疗。4周后患儿24h尿蛋白下降至15mg/kg，尿常规红细胞5～15/HP，肾功能和白蛋白正常并持续稳定3个月。讨论1

IgA肾病合并Alport综合征有以下特点。首先，临床表现方面，IgA肾病的临床表现多样，以感染后发作性肉眼血尿、持续镜下血尿伴或不伴蛋白尿为主要特点，无其他肾外伴随症状。Alport综合征临床可以感染后发病的血尿起病，绝大多数伴有蛋白尿，部分患儿尿蛋白可达肾病水平，甚至以肾病综合征起病，肾功能进行性恶化，但儿童期可完全正常，可伴有感音神经性耳聋、眼部病变等肾外表现，因其以X连锁显性的遗传方式最为常见，临床多见男性儿童患者，有相关家族史或母亲多有镜下血尿

其次，病理方面，IgA肾病是病理免疫诊断，光镜下以肾小球改变为主，表现为系膜区不同程度增殖，可见新月体形成及肾小球硬化，肾间质无特异性改变；免疫荧光为肾小球系膜区IgA或以IgA为主的特异性沉积，肾组织Ⅳ型胶原α3～25链染色正常；电镜下主要为系膜区和/或毛细血管袢免疫复合物沉积，个别患者可有肾小球基底膜虫蚀样改变或弥漫变薄。Alport综合征光镜下无特异性改变，肾小球可表现为系膜细胞和基质增生、毛细血管开放不良或塌陷、可有新月体形成甚至肾小球硬化，肾间质可见成簇分布的泡沫细胞，肾小管变性萎缩、肾间质增宽甚至纤维化；免疫荧光下多无免疫球蛋白及补体沉积，偶见IgM、C3非特异性沉积，肾组织Ⅳ型胶原α3～α5链染色多异常，但也可正常；电镜下典型病变为肾小球基底膜广泛薄厚不均，可见广泛或部分肾小球基底膜致密层撕裂、分层，伴或不伴足突融合。

再次，遗传因素方面，IgA肾病是多基因、多因素参与的复杂性疾病，遗传因素参与其发病及进展过程。国内研究表明糖基化关键酶的编码基因的遗传多态性与IgA肾病易感性关联，但至今未明确致病基因。Alport综合征已知是一种明确的遗传性肾小球基底膜病，因编码Ⅳ型胶原不同α链的相关基因突变所致，其中X连锁显性遗传型Alport综合征最为常见，因COL4A5基因突变或COL4A5和COL4A6两个基因突变所致，常染色体隐性遗传型和常染色体显性遗传型Alport综合征均由COL4A3或COL4A4基因突变所致。

最后，治疗和预后方面，IgA肾病主要为根据临床主要表现以及肾脏病变轻重，采用多药联合的治疗原则，包括肾上腺糖皮质激素、多种免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblocker，ARB）等，旨在抑制异常的免疫应、清除免疫复合物、修复肾脏损伤、延缓慢性进展，儿童IgA肾病总体预后相对较好。Alport综合征目前尚无特异性治疗或根治方法，激素治疗无效，早期应用ACEI减少尿蛋白，或者环孢素A治疗可减少蛋白尿程度，延缓肾衰竭发生年龄，但远期效果尚不明确，进入终末期肾脏病阶段的患儿需透析或移植替代治疗。

来源：临床儿科杂志第35卷第1期

欢迎







































北京最好的白癜风专科医院
北京那家医院治疗白癜风

转载请注明：http://www.laobao88.com/xgyy/87943.html