行医笔记一文掌握大疱性类天疱疮

大疱性类天疱疮(bullouspemphigoid,BP)是一种好发于老年人的自身免疫性表皮下大疱病。主要特征是疱壁厚、紧张不易破的水疱。组织病理为表皮下水疱。免疫病理显示基底膜带有IgG和C3线状沉积，血清中存在针对基底膜带成分的自身抗体。随着我国人口老龄化，BP发病人数呈上升趋势。虽然BP为临床常见皮肤病，但易误诊，影响治疗。

病因及发病机制

1.BP病因不明，发病与遗传、免疫、环境、感染、药物、物理等因素有关。

2.BP是一种慢性自身免疫性皮肤黏膜病。所以免疫学机制[1]在BP发生发展中起重要作用。

2.1BP的自身抗原为两种半桥粒抗原:BP(BPAG2，XVII型胶原)和BP（BPAG1)。BP在复层上皮中促进表皮各层细胞与间质及基底膜的黏附。BP参与半桥粒的结构稳定与自我合成。BP致病性自身抗体包括IgG和IgE两种,靶抗原主要为BP。BPIgG与BP结合后启动细胞胞饮途径，诱导抗原肽段的细胞内化,导致角质形成细胞与基底膜的黏附力减弱—早期无炎症性表皮下水疱形成的病理机制。细胞内HSP90异常高度表达,通过介导细胞内信号转导通路调节炎症趋化性细胞因子产物IL-6、IL-8及其转录因子NF-kappaB的释放,参与BP早期的病理改变和大疱形成。

2.2研究揭示补体C5a是通过与肥大细胞表面的C5a受体结合激活p38MAPK信号转导途径,继而诱导肥大细胞脱颗粒、中性粒细胞浸润和水疱形成。

2.3IL-17可通过产生炎症趋化因子集中动员、募集和活化中性粒细胞及嗜酸粒细胞,从而起始、维持和放大免疫炎症过程。研究发现IL-17在BP患者皮损、浸润炎症细胞内及外周血中高度表达。Tfh细胞缺陷的CD4+细胞和抗IL-21中性化抗体在T细胞/B细胞共生系统中可以抑制T细胞诱导性B细胞的活化和BP自身抗体的释放[2]。

BP患者皮损组织和血浆中凝血标志物(血浆F1+2和D-D二聚体)的水平升高，且其水平和BP的严重程度、嗜酸粒细胞计数及抗BP抗体水平成正相关。

3.诊断标准

典型临床表现、组织病理、DIF或IIF特征性表现及抗BP阳性可确诊。

3.1临床表现

多见于60岁以上老年人，好发于胸腹部和四肢近端及手、足部。

在外观正常皮肤或红斑的基础上出现紧张性水疱或大疱，疱壁厚，呈半球状，疱液清，少数可呈血性，疱不易破，破溃后形成糜烂面，覆以痂，可自愈，成批出现或此起彼伏，尼氏征（-）。少数患者可出现口腔等黏膜损害。伴不同程度瘙痒。

3.2组织病理

从新发水疱处取材，表现为表皮下水疱，疱液中以嗜酸性粒细胞为主，少见淋巴细胞和

中性粒细胞。真皮可见嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。在无水疱出现时，组织病理表现无特异性，可出现嗜酸

生粒细胞海绵样水肿。

3.3直接免疫荧光（DIF）：在新鲜水疱周围1cm处正常皮肤或红斑处取材行DIF检查阳性率较高，表现为基底膜带IgG、IgM、C3线状沉积。

3.4间接免疫荧光（IIF）：患者血清中出现抗基底膜带抗体，以IgG为主，IIF所用底物包括猴食管上皮和正常人皮肤。

3.5ELISA检测抗BPl80抗体：90％以上的BP患者血清中可出现抗BP抗体，且与疾病严重程度有相关性。免疫印迹：检测患者血清中的抗体是否识别000和(或)000蛋白。

3.BP应与寻常型天疱疮、疱疹样皮炎、大疱性多形红斑、IgA型天疱疮相鉴别，临床需谨慎鉴别，明确诊断。

4.治疗

根据病情严重程度采用不同治疗方案。

5.1一般治疗：注意水、电解质平衡，加强营养支持疗法。保护皮肤创面和预防继发感染，保持创面干燥，高蛋白饮食。当水疱较大时，可考虑抽取疱液，保留疱壁。小面积破溃，不需包扎，每日清创换药后暴露即可，大面积破溃可用湿性敷料，避免用易粘连的敷料。破溃处外用抗菌药，防止继发感染。

5.2药物治疗

·局限性或轻度BP：局限性BP指皮损面积较小，仅累及1个体表部位。轻度BP是指皮损较广泛，但每天新发水疱5个。

外用激素，多选用强效。0.05％氯倍他索乳膏或卤米松软膏。

抗生素和烟酰胺：米诺环素mg，bid；烟酰胺-mg/d，分3次口服。对于老年患者，可采用米诺环素50mgbid。米诺环素和多西环素最常见的不良反应为头痛和消化道症状，多数较轻微，不需处理。头痛严重者需停药。当上述2种方案治疗3周后无效者，可口服小剂量糖皮质激素，以20mg/d。

·泛发性BP：每天新发水疱超过10个，或新发水疱少，但皮损累及一处或几处较大体表面积。

单独外用激素对BP效果显著，是BP的一线治疗。多选择强效激素，如丙酸氯倍他索或卤米松软膏等，但不用于面部，剂量30-40g/d。每天40g丙酸氯倍他索与每天1mg/kg泼尼松龙相比，外用激素较系统治疗更有优势，疾病控制较快且延长生存率。

系统用激素：研究证实，1mg/(kg.d)对多数BP有效，但该剂量比外用40g超强激素会增加不良反应，推荐起始剂量0.5mg/(kg.d)。治疗7d后，若病情未得到明显控制(每日新发水疱和大疱超过5个，瘙痒程度未减轻)，可将激素加量至0.75mg/(kg.d)。若1-3周后病情仍得不到控制，继续加量至1mg/(kg.d)。不建议继续增加激素的剂量，因会增加不良反应而不增加疗效。此时可考虑加用免疫抑制剂。

减量：病情控制，持续治疗2周考虑减药。激素1mg/(kg.d)时，按10％递减，一般为每周减5mg，减至30mg/g时，减量速度减慢，一般为每4周，一般为每4周减5mg；至15mg/d时，改为每3个月减2.5mg；至2.5mg/d时，采用隔日疗法，隔日服5mg，服用3个月后可减为每周服5mg，3个月后可停药，总疗程2年左右。

·若病情较重，糖皮质激素疗效不满意或出现禁忌证，可考虑早期联合免疫抑制

剂。应用免疫抑制剂前，应对患者进行系统评估，包括血常规、肝肾功能、乙肝病毒及载量、结核、潜在肿瘤的筛查等，无免疫抑制剂禁忌证时应用。

免疫抑制剂包括MTX、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素等。

·BP患者经过上述系统或外用强效激素及免疫抑制剂规律治疗1个月后仍未控制病情，每日仍有新发红斑、水疱，数量超过5个，称为顽固性BP。可予静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、生物制剂等治疗。

参考文献：

1.姚磊,曾磊,王培光,大疱性类天疱疮免疫学发病机制研究进展[J].中国麻风皮肤病杂志,(4):-.

2.LiQ,Lizeng,DangE,etal.FollicularhelperTCells(Tfh)andIL-21involvementinthepathogenesisofbullouspemphigoid[J].PLoSOne,.8(7):p.e.

3.丁治云、吴卫志、王明悦等.米诺环素联合烟酰胺治疗例大疱性类天疱疮[J].临床皮肤科杂志,.43(11):-.

4.中国医师协会皮肤科医师分会自身免疫性疾病亚专业委员.大疱性类天疱疮诊断和治疗的专家建议[J].中华皮肤科杂志,.49(6):-.

来源：医伯乐原创作者Dr.Li广州市皮肤病防治所（版权归原作者所有）

30万医护都







































北京治疗白癜风最正规医院
石家庄最好的白癜风医院