492期口腔医师必考12

文章来源：大疱病发布时间:2018-4-30 20:32:47 点击数：次

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不用谢　　正常口腔黏膜

一、基本病理变化过度角化（hyperkeratosis）　　过度角化也称角化亢进，是指黏膜或皮肤的角化层过度增厚。在口腔黏膜指正常情况下有角化的区域角化层增厚或正常时无角化的区域出现角化。临床上为乳白色或灰白色。

组织学表现：　　过度角化在组织学上可分为过度正角化和过度不全角化两种。　　过度正角化是角化层增厚，细胞界限不清，细胞核消失，形成均匀性嗜伊红染色的角化物，伴有粒层增厚且透明角质颗粒异常明显；　　过度不全角化为增厚的角化层中尚见残留的细胞核，粒层不明显。

　　角化不良（dyskeratosis）　　角化不良也称错角化，是指在上皮的棘层或基底层出现个别或成群的细胞角化。角化不良有两种情况：一种是良性角化不良；另一种为恶性角化不良。

1.良性角化不良：出现在高度增生的上皮钉突中2.恶性角化不良：有时可见细胞核，细胞形态有异型性，见于重度异常增生、原位癌及鳞状细胞癌，见于原位癌及鳞状细胞癌。

　　上皮异常增生可发生以下变化：1.上皮基底细胞极性消失　　正常情况下，上皮的基底细胞排列整齐，细胞的长轴即极性朝着一个方向。基底细胞排列紊乱、细胞及细胞核的长轴方向不一即所谓的极性丧失。2.出现一层以上基底样细胞　　正常时上皮只有一层基底细胞，异常增生时可出现多层基底样细胞。因为基底细胞是处于增殖状态的细胞，基底细胞增多即意味着增殖细胞的增多。

3.核浆比例增加4.上皮钉突呈滴状　　正常时，上皮钉突近上皮表面处宽，近固有层方向窄。上皮钉突末端膨大即近固有层方向宽，意味着钉突处的细胞增殖过度。

5.上皮层次紊乱　　正常口腔上皮:基底细胞长轴垂直于黏膜表面，棘层、粒层和角化层细胞长轴与黏膜表面平行，反映上皮分化成熟的规律。　　上皮细胞层次紊乱:意味着上皮分化和成熟过程的异常。6.有丝分裂相增加，可见少数异常有丝分裂

7.上皮浅表1/2出现有丝分裂　　正常口腔上皮的有丝分裂位于基底层及副基底层，随着细胞向上皮表面的迁移，细胞失去分裂能力，最后在黏膜表面脱落。如果细胞在上皮较浅的部位仍保持分裂能力，说明上皮成熟的障碍。8.细胞多形性（细胞形态、大小不一）

9.细胞核浓染10.核仁增大

11.细胞黏着力下降　　口腔水平细胞之间借黏附分子互相紧密连接在一起，以保持上皮的完整性。细胞黏着力下降表现为细胞之间的间隙增大，细胞间桥消失。12.角化不良　　即在棘细胞层中单个或成团细胞角化

　　上皮异常增生　　与癌前病变有关的个别细胞改变称为非典型性，上皮总的紊乱称为上皮异常增生。　　上皮异常增生可发生以下变化：①上皮基底细胞极性消失；②出现一层以上基底样细胞；③核浆比例增加；④上皮钉突呈滴状；⑤上皮层次紊乱；⑥有丝分裂象增加，可见少数异常有丝分裂；⑦上皮浅表1/2出现有丝分裂；⑧细胞多形性；⑨细胞核浓染；⑩核仁增大；细胞黏着力下降；在棘细胞层中单个或成团细胞角化。并不是以上12项均出现才诊断为上皮异常增生，根据以上项目出现的数目，而分为轻、中、重度上皮异常增生。

　　基底细胞空泡性变及液化　　基底细胞内水肿,较轻时细胞稍增大，胞浆呈空泡状，称空泡性变；水肿严重时，细胞发生液化溶解，破碎，细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。常见于扁平苔藓和红斑狼疮。

　　棘层松解（acantholysis）　　棘层细胞间张力原纤维及粘合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解而使棘细胞间联系力松弛、断裂，严重时失去联系，解离，则在棘层形成裂隙或疱。此种病变见于天疱疮等。

疱（vesicle）　　黏膜或皮肤内贮存液体而成疱。疱凸出于黏膜，表面呈半圆形，周围有的有红晕。按内容物分水疱、血疱及脓疱；按大小分大疱直径＞5mm，1～3mm者为小泡，聚集成簇时称疱疹。口腔黏膜的疱由于经常接受机械刺激，所以疱形成后很快就破裂，且不结痂皮，这是由于口腔内经常有唾液湿润的原因。

　　在组织学上根据疱形成的部位可分：1.棘层内疱：天疱疮、病毒性水泡2.基层下疱：类天疱疮、多形渗出性红斑

糜烂和溃疡　　上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层叫糜烂。可由机械刺激或药物烧伤而引起，也可继发于水疱破溃后，如疱疹。糜烂面一般鲜红，表面平滑而湿润，可有疼痛。以后由上皮细胞增生而痊愈，并不遗留瘢痕。

　　黏膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷为溃疡。按其破坏组织的程度，可分为浅层溃疡和深层溃疡。浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后不留瘢痕，如复发性阿弗他溃疡。而深层溃疡则病变波及黏膜下层，痊愈后遗留瘢痕，如复发性坏死性黏膜腺周围炎。　　溃疡是多种多样的，大小、数目、深浅均不一。检查溃疡时要注意边缘是否整齐，有无倒凹；溃疡面有无假膜形成；底部是平坦，还是有颗粒结节；基底部有无硬结；是否向四周浸润。这些现象对于确定诊断及分析黏膜病特别是早期发现恶性病变都很重要。

斑　　斑（macule）是黏膜或皮肤上的颜色异常，范围一般较局限，大小不等，不高起，不变厚，也无硬度的改变，可为暂时性或永久性。　　红色斑为黏膜固有层血管增生、扩张及充血。临床上为了区别皮肤或黏膜红色斑是充血还是出血，可用玻片压迫法。如加压后透过玻片的血色消失，则说明是充血，如加压后仍有血色，则说明是出血。　　黑斑可由于上皮基底层的黑色素细胞增多；也可由于黏膜固有层有噬黑色素细胞存在；或含铁血黄素存在；黏膜内有某些金属颗粒沉积也可形成黑斑，如银汞沉着症，在吞噬细胞内血管壁的嗜银膜及上皮的基底膜上均见棕黑色的细小颗粒。

二、常见口腔黏膜疾病白斑（leukoplakia）　　定义：口腔黏膜表面显著的白色斑块，不能被擦掉，也不能诊断为任何其它疾病。

　　疣状白斑　　上皮疣状增生，表现为上皮表面高低不平呈刺状或乳头状增生，表层有过度角化，粒层明显，棘层增生。　　上皮异常增生是指一片上皮组织发生紊乱，白斑伴有上皮异常增生时，其恶变潜能随上皮异常增生程度的增加而增大。　　上皮异常增生可根据程度分为轻、中、重三级。　　重度上皮异常增生实际上就是原位癌。原位癌是指上皮层内细胞恶变，而基底膜尚完整，未侵犯结缔组织。

　　从组织学上观察表明，当白斑癌变时，其上皮表层的角化呈现为过度不全角化层，过度不全角化病损通常较过度正角化病损的上皮要厚。非均质型白斑常与上皮异常增生、原位癌或鳞状细胞癌相关。

　　红斑　　红斑指口腔黏膜上出现的鲜红色，天鹅绒样斑块，在临床上和病理上不能诊断为其他疾病者。　　病理变化：口腔黏膜的红斑虽然不如白斑多见，但在组织学上其恶性者所占的比例却很高。①均质型红斑。②颗粒型红斑

①均质型红斑在镜下有的表现为上皮萎缩，有的为上皮异常增生或原位癌。②颗粒型红斑大多为原位癌或已经突破基底膜的早期浸润癌，只有少数为上皮异常增生，这种类型的癌可以面积较大，也有的表现为多中心性生长。颗粒型形成的机制，就是上皮钉突增大处的表面形成凹陷，而高突的结缔组织乳头形成红色颗粒。红斑的表面上皮由不全角化层覆盖，钉突之间的上皮萎缩变薄，结缔组织中血管增生且扩张充血，因此临床表现为红斑。

扁平苔藓（Lichenplanus，LP）　　较常见的皮肤黏膜病。大约有44%的扁平苔藓患者伴有口腔黏膜病变，但口腔黏膜单独发病者也不少见。

　　体征：　　口腔扁平苔藓临床上主要表现为黏膜的白色或灰白色网状或线状条纹；舌黏膜主要表现为浅白色斑块。

　　病理改变　　镜下所见：①在黏膜的白色条纹处，上皮有不全角化层；在黏膜发红区则无上皮角化。②棘层增生者较多，也可见棘层萎缩。③上皮钉突不规则延长，少数钉突尖端变成锯齿状。

④基底层：细胞液化变性，排列紊乱，基底膜界限不清，严重者可形成上皮下疱。⑤固有层淋巴细胞带状浸润（范围一般局限于固有层）。⑥在上皮的棘层、基底层或固有层可见胶样小体或称Civatte小体，呈圆形或卵圆形，平均直径为10μm，为均质嗜酸性，PAS染色阳性呈玫瑰红色，胶样小体可能是细胞凋亡的产物。

　　病理改变　　镜下所见：①在黏膜的白色条纹处，上皮有不全角化层；在黏膜发红区则无上皮角化。②棘层增生者较多，也可见棘层萎缩。③上皮钉突不规则延长，少数钉突尖端变成锯齿状。④基底细胞层液化变性，因此基底细胞排列紊乱，基底膜界限不清，液化明显者可出现上皮下疱。⑤固有层见淋巴细胞浸润带，浸润范围一般不达到黏膜下层。⑥在上皮的棘层、基底层或固有层可见胶样小体。

慢性盘状红斑狼疮　　红斑狼疮为结缔组织病的一种，在临床上可分为六个亚型，发生口腔颌面部的慢性盘状红斑狼疮，是狼疮病中最轻的一个亚型，以皮肤和口腔黏膜病变为主，多无全身损害。

　　临床特点:部位：先发生于皮肤、黏膜的外露部分表现：皮肤在红斑的基础上覆盖白色鳞屑，当揭去鳞屑时，可见扩大的毛孔，在鳞屑的内面有呈棘状突起的角质栓；　　口腔黏膜则为红斑、糜烂、出血，在唇红部可出血结痂。　　陈旧性病变有萎缩、角化并出现放射性条纹。

　　病理变化：　　镜下所见：　　上皮表面有过度角化或者不全角化。粒层明显，角化层可有剥脱，有时可见角质栓塞；　　棘层萎缩变薄，有时可见上皮钉突增生、伸长；　　基底细胞发生液化变性，上皮与固有层之间可形成裂隙和小水疱，基底膜不清晰；

　　结缔组织：　　上皮下结缔组织内有淋巴细胞浸润，　　毛细血管扩张，管壁不整，血管内可见玻璃样血栓，血管周围有PAS阳性，管周有淋巴细胞浸润；　　胶原纤维发生类纤维蛋白变性，纤维水肿、断裂。

　　免疫病理：基底膜区域有免疫球蛋白、补体沉积，主要为IgG或IgA；有时可见纤维蛋白或纤维蛋白原沉积，用荧光显微镜观察见沿基底膜形成细丝状或粗线状的荧光带。

　　口腔黏膜下纤维化　　口腔黏膜下纤维化为癌前状态，病因不明，可能与食辣椒、嚼槟榔等刺激有关，B族维生素和蛋白质缺乏也与本病有关。　　临床上早期出现疱、溃疡；后期黏膜变白、硬，触诊有黏膜下纤维条索。

口腔黏膜下纤维化　　病理变化：主要变化为结缔组织发生纤维变性。　　病变的发展可分为四个阶段：①最早期，固有层出现胶原纤维水肿，血管扩张充血，中性粒细胞浸润；②早期，紧接上皮下出现胶原纤维玻璃样变性，其下方胶原纤维水肿，淋巴细胞浸润；③中期，固有层胶原纤维中度玻璃样变，轻度水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润；④晚期，胶原纤维全部玻璃样变，血管狭窄或闭塞。上皮萎缩，钉突变短或消失。有时上皮增生，钉突肥大并可出现异常增生。

天疱疮（pemphigus）　　天疱疮是一种少见而严重的皮肤黏膜疱性疾病，一般分为四型，发生于口腔黏膜者主要为寻常性天疱疮。在疾病过程中约有90%的患者累及口腔黏膜。

　　病理变化：　　天疱疮的病理特征为棘层松解和上皮内疱形成。　　由于疱壁薄且脆弱易破，以及有周缘扩展现象，很难切取到完整的疱，但镜下仍然见到松解的棘细胞，这种上皮细胞没有细胞间桥，细胞肿胀呈圆形，核染色深，常有胞质晕环绕着核周围，这种游离为单个或数个成团的细胞，称为天疱疮细胞（又称Tzanck细胞）

　　往往在疱底可见不规则的乳头向上突起呈绒毛状，这些乳头表面均排列着单层的基底细胞。如将早期形成的大疱剪去疱顶，刮疱底组织进行涂片，用姬姆萨或苏木精-伊红染色，可观察到这种天疱疮细胞。　　在黏膜固有层可见中度炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和嗜酸粒细胞。

　　寻常性天疱疮：病理变化　　采用荧光抗体法进行直接免疫荧光染色，可见病变部位及邻近上皮的棘层细胞周围有免疫球蛋白如IgG或IgA以及IgM免疫球蛋白在细胞间的沉积。松解的棘细胞膜周围亦可见翠绿色的荧光环。涂片染色也有相同结果。

良性黏膜类天疱疮　　良性黏膜类天疱疮为疱性疾病，由于水疱发生于上皮下方，组织愈合后形成瘢痕，因而又称瘢痕性类天疱疮。　　病理变化：为基底层下疱，基底细胞变性，上皮全层剥脱，结缔组织表面平滑，胶原纤维水肿，其中有大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。晚期黏膜固有层纤维组织增生亦较多见。　　根据上皮剥脱后结缔组织表面无残留的基底细胞层，上皮内无棘层松解，故可与寻常性天疱疮区别。

　　直接免疫荧光检测，可见病变组织及其邻近的黏膜上皮区有免疫球蛋白及补体沉积，主要见于IgG、IgA、IgM和C3，与基底膜区的半桥粒相结合，可观察到翠绿色的荧光带沿基底膜区伸展。为抗基底膜抗体阳性，为本病的特异性诊断标志。　　根据上皮剥脱后结缔组织表面无残留的基底细胞层，上皮内无棘层松解，故可与寻常性天疱疮区别。

念珠菌病　　念珠菌病由白色念珠菌感染。婴、幼儿营养不良，全身重度消耗性疾病（如糖尿病、血液病、肿瘤等），或长期大量使用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂等，皆可诱发念珠菌感染。　　病理变化：黏膜病变一般为亚急性或慢性炎症。念珠菌侵入组织，引起上皮表层水肿，角化层内有中性粒细胞浸润，常形成微小脓肿。上皮棘层增生，上皮钉突呈圆形，基底膜部分被炎症破坏。在角化层或上皮的外1/3处可见菌丝，菌丝与上皮表面多呈垂直型或呈一定角度，HE染色不甚清晰，PAS染色为强阳性。结缔组织中有充血的毛细血管及大量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。

　　急性假膜性念珠菌病的白色假膜在镜下为上皮变性坏死，并有大量念珠菌的菌丝和孢子。病变处可作涂片检查，方法为轻轻刮白色黏膜的表层，放置于清洁的载玻片上，滴加10%～15%氢氧化钾（或氢氧化钠）溶液，再加盖玻片，放于光学显微镜下观察菌丝及孢子。也可将涂片进行PAS染色，观察其菌丝及孢子。

肉芽肿性唇炎　　肉芽肿性唇炎的病因不明，有人认为此病与结节病有关，但未能证实。近来认为肉芽肿性唇炎是梅-罗综合征的不完全型。　　病理变化：镜下见上皮下结缔组织内有弥漫性或灶性炎症细胞浸润，主要见于血管周围，有上皮样细胞、淋巴细胞及浆细胞呈结节样聚集，有时结节内有多核巨细胞，类似结节病的组织学表现，在结节中心部位无干酪样坏死。

　　艾滋病的口腔表征　　艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征，简称AIDS，由人免疫缺陷病毒，简称HIV感染所致。　　艾滋病的口腔表征　　口腔念珠菌病　　口腔毛状白斑HIV牙龈炎HIV牙周炎　　口腔卡波西肉瘤　　非霍奇金淋巴瘤

（一）口腔毛状白斑　　是最重要的与HIV感染密切相关的口腔病变。为发生于口腔黏膜的白色毛绒状病变。本病通常发生于舌的外侧缘，一般多为双侧（80%左右），其次见于颊、口底、软腭及鼻腔黏膜，牙龈及扁桃体也可发生。肉眼观察为白色毛绒状表现，不宜被擦掉，有时可有溃疡形成。患者一般无明显症状，有时可有烧灼感、疼痛或味觉障碍。

　　镜下所见：口腔黏膜的上皮钉突肥厚并伸长，棘层明显增生，表面为厚薄不均的不全角化，呈粗糙的皱褶或毛绒状，多为过度不全角化形成的刺状突起，有时可有脱屑。靠近表层1/3的棘细胞层常可见肿大的气球样细胞，可为单个或成簇状排列，胞质浅染，一部分细胞空泡变性或在胞核周围呈现环状透明区。电镜观察在上皮靠近表层部位的细胞之间以及细胞的胞质内，可见大量病毒颗粒，这种颗粒可呈六角形或多边形，也可出现于细胞核中，其直径长短不一。　　上皮下结缔组织内的炎症不明显，有时由于真菌感染，在菌丝周围可见单核细胞常呈灶状浸润。

致曾经那么努力的自己和你们

在这个世界上每个人都有不同的活法，有的人很优秀，当然也有的人没有那么优秀。

你想做棵茂盛的大树，但你却只是一株单薄小草；你想做一望无际的大海，但你却只是一条小溪；你想做最耀眼的太阳，而你却只是一颗闪烁的星辰。

这个时候不要灰心，不要气馁，因为你虽然没有做到最好，但你已经发挥出了自己的优点。

记得曾经我刚从体制内出来的那会儿，没有给自己留一条后路和生存的余地，放弃了当时所谓的铁饭碗，没有了工资，没有房子住，没有饭吃，甚至连睡觉的床都没有……

幸好那时尚且可以睡在家里堆成一座座小山似的棉花上。一到晚上，棉花上的小虫就会爬到鼻子里、耳朵里，和我同呼吸共命运。

“在痛苦中挣扎着”，一点都没有夸张。

由于从体制内出来的太突然，家人的反对，亲戚朋友的不理解，更好笑的是连邻居看我的眼神都变得不一样，是藐视还是取笑？真有种世界末日来到的感觉。

落魄成这样，已经顾不了一直视自尊心和脸面为第二生命的我，最后用剩下的工资租了邻居闲置几年的房子，每天从早到晚除了读书还是读书，参加各种考试。

现在想来相当佩服自己当初的勇气和坚决的信念！

口腔医学部

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