2型糖尿病合并慢性肾病口服降糖药选择

　2型糖尿病合并慢性肾病口服降糖药选择

糖尿病大流行时代

据WHO的估计，年全世界大概有4.2亿成年人患有糖尿病。年的一篇文章报道了中国糖尿病肾病和肾小球肾炎的比例的变化。该研究统计了年到医院多万住院病例。从年起，住院病人中患糖尿病肾病的比例就开始超过了患肾小球肾炎的比例，而且糖尿病肾病的比例逐年增加。这项研究还发现糖尿病病人中有慢性肾脏病的占21.3%，由此推算中国大约有万糖尿病肾病患者。

糖尿病筛查和防治

1型糖尿病的病程超过5年者，需要进行肾病的筛查。2型糖尿病的病人在诊断糖尿病的时候就要做肾病的筛查。任何糖尿病病人合并有高血压的，需要做糖尿病肾病的筛查。如果这些病人第一次筛查没有糖尿病肾病，以后每年至少要筛查一次，并且定期检查。2型糖尿病常合并慢性肾脏病，核心发病机制是由Dr.Brenner多年前提出的肾小球过度滤过理论，即糖尿病患者血糖滤过增加,刺激近曲小管钠依赖的葡萄糖运载体钠重吸收增加，导致致密斑处管腔内钠浓度下降，从而通过管球反馈机制而收缩出球动脉收缩，肾小球滤过压增加，蛋白尿因而发生。另外由于出球小动脉收缩，而导致肾小管和间质长期供血不足。因此，控制血糖和血压是延缓糖尿病肾病进展的主要手段。

血糖控制目标值

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生，确保随机血糖5.0mmol/L，以避免低血糖的发生。《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》建议对2型糖尿病合并中重度慢性肾脏病患者的HbA1C可适当放宽控制在7.0%～9.0%。

口服降糖药的选择

口服降糖药物是良好控制2型糖尿病血糖最常用的降糖药物，然而肾小球滤过率（GFR）下降会带来一系列的问题，如HbA1c与血糖控制关系变化、肾脏糖异生下降、胰岛素以及口服药物及其代谢物的清除率降低。

二甲双胍作为2型糖尿病患者的一线用药，特别是合并肥胖的患者，医生往往单独处方或者和其他药物联用。但是它几乎全部由肾脏排泄，需特别注意在肾功能下降的病人中使用，不然会引起顽固的低血糖和乳酸酸中毒。当肾小球滤过率低于30ml/min/1.73m2时，禁用二甲双胍。还没有使用二甲双胍者，如果肾小球滤过率已经低于45ml/min/1.73m2，不提倡开始使用。如果病人已经使用二甲双胍，需定时检测肾小球滤过率，当肾小球滤过率降至45ml/min/1.73m2以下时，医生要权衡利弊，决定是否继续使用。肾小球滤过率在30到60ml/min/1.73m2之间者，接受碘造影剂前后应暂停使用二甲双胍。其他将降糖药在肾功能低下时可能要减量或者慎用。

根据2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识（年更新版），常用口服降糖药物在2型糖尿病合并慢性肾脏病人群中的适用性见下图。

一般而言

当GFR低于60ml/min/1.73m2时大多数口服降糖药物需酌情减量或停药。依据患者的肾功能分期合理选择降糖药物的种类病积极调整剂量，以便有效控制血糖，同时减少低血糖等多种不良风险。

如果在服药过程中有任何不适，需及时咨询专科医师。

资料来源：

?1.NEnglJMed.;:-.

2.全科医学周刊-《糖尿病肾病的诊治进展》，谢春等.3.《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》(更新版)4.2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识（年更新版）

5.《肾脏病学》第3版

6.图片来自网络

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